Transgresión de límites con una paciente suicida
Introducción: El manejo consistente de los límites en la relación médico-enfermo es importante, especialmente cuando hay riesgo de “actuaciones” como en pacientes con riesgo suicida y aún más en pacientes con dificultades en las relaciones interpersonales, como aquellos diagnosticados de trastorno límite de personalidad. Sin embargo, la consistencia de los límites no equivale a inflexibilidad absoluta y, en ocasiones, puede ser conveniente asumir el riesgo de una ruptura parcial de alguna norma.
Material y métodos: Presentamos el caso de una paciente de 50 años, diagnosticada de distimia y trastorno límite de la personalidad, quien tras años de seguimiento psiquiátrico presentaba deterioro del estado de ánimo e ideación autolítica con importante ambivalencia respecto a su puesta en acto. Su importante ansiedad a lo largo de los años había conducido a una escalada farmacológica con antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos. Recientemente había suspendido bruscamente toda la medicación por no poder pagarla, diciendo que le faltaba dinero para comer. Los servicios sociales estaban implicados en el caso y, aunque había sido derivada a Psicología, no acudía porque no esperaba recibir ayuda.
El efecto de la discontinuación de la medicación se unía a una historia personal de abandono afectivo sistemático y una actitud “heroica” de cuidar a los demás sin esperar nunca nada a cambio ni atreverse a depender de nadie desde la creencia de no importar a nadie.
La intervención del psiquiatra consistió en forzar el sentimiento de dependencia y darle a la paciente una experiencia de que alguien se preocupaba por ella para romper el ciclo de aislamiento y desesperanza. Para lograrlo, el psiquiatra vulneró los límites habituales de la relación médico-enfermo, expresó su preocupación por la paciente y le dio cinco euros para que pagase un antidepresivo. A cambio, exigió el compromiso de la paciente de no intentar el suicidio antes de la siguiente cita.
Resultado
La paciente respondió con sorpresa y agradecimiento (más vergüenza al recibir una ayuda que no creía merecer) y asumió el pacto, aclarando que aceptaba el dinero como préstamo. No entró en los juegos manipulativos que esta intervención podría haber desencadenado sino que se hizo responsable de su tratamiento y de su vida. Desarrolló un vínculo afectivo fuerte con el psiquiatra que hubo que trabajar posteriormente para fomentar su autonomía. Se superó una situación de crisis con alto riesgo de suicidio y se pusieron las bases para el trabajo posterior.
Conclusiones
La gestión de los límites en la relación médico-paciente ha de ser consistente, pero en ocasiones su vulneración puede abrir opciones terapéuticas que una rigidez técnica impide. Estas roturas de límites han de ser manejadas con extremo cuidado por los riesgos que conllevan.
Bibliografía
Fuster Martínez, M. El trabajo en red. Nuevas metodologías en la protección de la infancia. Ayuntamiento de Lorquí.