Síndrome de Ganser vs Síndrome Neurológico, al filo del diagnóstico
Varón de 57 años de edad con antecedentes somáticos de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II y Tiroiditis de Quervain, además de una intervención quirúrgica a nivel cervical tras accidente laboral; sin hábitos tóxicos. Natural de ámbito rural, separado y padre de 6 hijos. Empresario de profesión en distintos sectores, llegando a tener éxito económico pero sin consagrar estabilidad con pérdidas y deudas importantes posteriores que le obligaban a cerrar dichos negocios. En su último negocio, incluso tuvo problemas legales de gravedad. Tras la salida de centro penitenciario, la familia informa que el paciente tiene dificultades para las actividades básicas de la vida diaria precisando una cuidadora doméstica. En 2004 requirió un primer ingreso en Agudos por trastorno adaptativo con alteración conductual a raíz de su primera separación conyugal, además de trastorno de personalidad no especificado. Posteriormente, hasta el año 2017 no retoma contacto con psiquiatría, esta vez reactivo a su paso por el centro penitenciario, requiriendo dos ingresos en Agudos por ideación tanática en contexto de Trastorno Depresivo Mayor, con ideación delirante sobreañadida de perjuicio respecto a su cuidadora, además de alucinaciones auditivas en forma de voces que lo llaman y visuales en forma de metamorfopsias. Se inicia tratamiento psicofarmacológico con Anafranil hasta 225mg/día y Risperidona 1,5mg/noche con escasa evolución. Paralelamente, a nivel neurológico, destaca importante apatía, inhibición y pérdida de la higiene personal con empeoramiento cognitivo progresivo (ausente antes del ingreso penitenciario). Durante los últimos meses, presenta déficits de memoria episódica y fluctuaciones clínicas evidentes (pasa de un estado de lucidez oratoria a bloqueos del pensamiento con parafasias fonémicas y semánticas sin neologismos perceptibles) con importante desorientación temporal, además de inestabilidad de la marcha. Ingresa en Hospitalización Parcial con interconsulta a Neurología realizándose una batería de pruebas analíticas en suero y LCR para descartar procesos inmunológicos, infecciosos e inflamatorios que resultan negativos, además de pruebas de imagen mediante RMN cerebral que informa de hipoxia-hipoperfusión subcortical crónica, y SPECT que sugiere atrofia; todas ellas sin poder justificar el cuadro clínico abigarrado y bizarro. Durante el ingreso, se observa que la clínica neurológica fluctuante se vuelve predominante y persistente además de evidenciarse un empeoramiento progresivo de la memoria y de las praxias, con aparición de episodios aislados de incontinencia urinaria. A continuación, se realiza una exploración neuropsicológica que muestra resultados compatibles con un patrón de deterioro cognitivo global en grado moderado-severo. Se realiza PET-FDG que muestra hipometabolismo cortical y subcortical generalizado y de aspecto parcheado, relativamente simétrico entre los dos hemisferios, parcialmente compatible con demencia por cuerpos de Lewy pero sin confirmar ningún patrón estándar. Se ajusta antidepresivo sustituyéndolo por Vortioxetina, se reduce el tratamiento neuroléptico hasta 0,5 mg de Risperiona/noche, con buen control de la clínica alucinatoria. La falta de un patrón neuropsicológico claro y de signos de atrofia focales en la RMN junto con la normalidad en las exploraciones se establece diagnóstico presuntivo de Demencia Atípica. Dicho caso plantea distintos enfoques nosológicos, desde cuadros disociativos tipo síndrome de Ganser hasta cuadros neurológicos degenerativos.
Actas Esp Psiquiatr 2012;40(3):161-4