Duloxetina en el paciente con trastorno depresivo mayor y trastorno por uso de sustancias (alcohol)
Introducción
El consumo de alcohol es un creciente problema de salud en todo el mundo. Además, los pacientes con trastornos por consumo de alcohol (TCA) presentan una alta comorbilidad con el trastorno depresivo mayor (TDM). Estos pacientes pueden presentar dos tipos de TDM: trastorno depresivo primario (TDM-P) y trastorno depresivo mayor inducido por alcohol (TDM-IA). Nos centramos en el uso de duloxetina en un caso clínico, que es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), con prescripción principalmente para la depresión mayor y trastorno de ansiedad generalizada entre otras.
Caso clínico: Paciente derivada de su MAP en Mayo de 2018 para valoración por referir tristeza, agresividad, anhedonia, llanto fácil y fobia al gente. Se le inició tratamiento con escitalopram 15 mg: 1-0-0, lorazepam 1 mg: 1-1-1, lormetazepam 1mg:0-0-1. Como antecedentes somáticos: no RAMC, HTA en tratamiento con enalapril , hernia de histo diafragmática, bocio, hipoacusia perceptiva de tipo endoclear en oído izquierdo. En cuanto a antecdentes psiquiátricos, en tratamiento con lormetazepam desde hace 6 años, inicio de escitalopram hace tres años tras enfermedad de su hermana. Consumo de tabaco diario una cantidad de 10 cig/día. Actualmente en activo, trabaja de ayuda a domicilio. Casada, vive con su marido y tres hijos y su hermano con Sd. Down. Con antecedentes de suicicio de primera línea. Enfermedad actual: La paciente refiere sobrecarga desde hace muchos años, fue cuidadora de sus padres, es la única que trabaja en casa, cuidadora de su hermano…Actualmente, a raíz de Ictus de su hermano (Sd. Down del cual es tutora), se encuentra con ánimo depresivo, con sentimientos de rabia, labilidad emocional, elevada ansiedad. Sentimientos de culpa de como fue el ACVA y por no haberse dado cuenta antes. Su hermano ahora está en una residencia para hacer rehabilitación. Su MAP le ha pautado escialopram 15 mg hace 2 meses, parece que está más tranquila, más activa, va reduciendo la dosis de lorazepam. Se quiere incorporar al trabajo.
Exploración psicopatologica: Consciente y orientada. Colaboradora, abordable, labilidad emocional. Lenguaje sin alteraciones. No clínica psicótica. Hipotimia reactiva. Sentimientos de rabia. Apatía y anhedonia parcial. Ansiedad basal leve- moderada. Apetito conservado. Sueño parcialmente corregido con medicación. No intención autolítica. Con impresión diagnóstica de Trastorno Depresivo Mayor.
Se inicia tratamiento con: Duloxetina 30 mg 1-0-0, en 1 semana aumento a 2-0-0. Escitalopram 15 mg 1/2-0-0, en 1 semana retirar. Lorazepam 1 mg 1 comprimido si precisa. Lormetazepam 2 mg 1 antes de acostar. Revisión en dos meses.
La paciente no acude a revisión, y acude de nuevo derivada en el años 2020 por MAP: “Mujer de 50 años con abuso de alcohol + BZD + tabaquismo. ALCOHOL – TEST CAGE: 3 – Resultado POSITIVO. ALCOHOL – TEST DE MALT: 14 – ALCOHOLISMO. ALCOHOL AUDIT-C (MUJER): 8 – Consumo de Riesgo, posible dependencia de alcohol. Consumo de 1.5L de cerveza al día que ha conseguido reducir a 2-3 cervezas.” Fumadora de 1 paquete al día durante 5-6 años. Bebedora de 4 cervezas al día, más de 1 litro al día. Consumo de larga evolución, los últimos meses más cantidad. Paciente de 50 años con antecedentes de tratamientos anbtidepresivos previos por trastornos adaptativos. Interrumpió tratamiento en 2018 unilateralmente y retiró todo el tratamiento. Refiere que desde entonces consume cervezas.
Parece que ha habido un error en la derivación puesto que querían derivarle a UCA.Cuando fallecieron sus padres ella se hizo tutora de su hermano con sindrome de Down y estuvo muy sobrecargada (le dio un ictus, tuvo que ir a una residencia), refiere que mejoró con duloxetina. Desde que tuvo que ingresar a su hermano en la residencia se sentía culpable, aunque él estaba bien, le visitaban a menudo. Desde marzo 2020 lo veían por videollamada, se contagió de COVID y en 3 días fue trasladado al HPS y falleció. Pudo despedirse de él en el ingreso. Le atendió unas sesiones la psicóloga de COVID. Refiere desde el fallecimiento de su hermano ánimo bajo, sentimientos de rabia, apatía y consumo de alcohol: entre 1-2 litros de cerveza en solitario, su familia no lo sabe.
Muy inactiva, todo el día en casa.
Conclusiones: La duloxetina parece proporcionar una ventaja significativa en nuestro paciente para el tratamiento de la depresión mayor con consumo de alcohol. La duloxetina fue mejor que otros ISRS (escitalopram) en cuanto a aceptabilidad, tolerabilidad y respuesta.