Del temblor a la locura. A propósito de un caso
INTRODUCCIÓN
Los episodios psicóticos son uno de los síntomas no motores parkinsonianos más problemáticos, presentando una incidencia de un 20-40%, siendo más elevada en pacientes en tratamiento dopaminérgico1. La psicosis inducida por fármacos en la EP es más frecuente en pacientes de mayor edad, en fases avanzadas de la enfermedad, y en pacientes con deterioro cognitivo previo, comorbilidad concomitante y polimedicación2.
CASO CLÍNICO
Varón de 55 años que es traído a urgencias en ambulancia medicalizada tras realizar intento autolítico mediante precipitación.
Antecedentes Médico-quirúrgicos. No consumo de tóxicos. En seguimiento por Servicio de Neurología desde hace 3 años por clínica compatible con Síndrome Tremórico Acinético probable enfermedad de Parkinson. No antecedentes psiquiátricos previos.
Enfermedad actual
El paciente inicia una sintomatología de bradicinesia y temblor a mediados de 2015, iniciando tratamiento con Pramipexol, Trihexifenidilo Hidrocloruro, y Rasagilina. En octubre 2017 se añade Levodopa 100mg-Carbidopa 25 mg 1-1-1. Un mes después comienza a verbalizar ideas delirantes de persecución con importante repercusión emocional y angustia, acudiendo de nuevo a su Neurólogo, quien añade Quetiapina 25mg. A pesar de ello estas ideas aumentaron progresivamente, y en contexto de la elevada angustia secundaria a ello, el paciente realiza sobreingesta de 5 comprimidos de Alprazolam con intención evasiva siendo atendido en Urgencias. A los pocos días el paciente es trasladado de nuevo a Urgencias por realizar intento autolítico mediante precipitación.
Evolución
El paciente fue valorado por el Servicio de Neurocirugía por TCE, por el Servicio de Medicina Interna por Neumonía aspirativa, por el Servicio de Neurología para ajuste de tratamientos antiparkinsonianos y por el Servicio de Psiquiatría para tratamiento de sintomatología psicótica e ideación suicida. El paciente se mantuvo ingresado durante 10 días, retirándose todos los fármacos antiparkinsonianos en un primer momento y reintroduciendo de forma progresiva la Levodopa y el Trihexifenidilo. Se pautó Quetiapina a dosis de 50mg/24h. Tras dichos ajustes el paciente realizó adecuada crítica de todo lo sucedido, desapareciendo la angustia y toda clínica psicótica, así como cualquier ideación o intencionalidad autolítica.
CONCLUSIONES
A raíz de este caso cabe mencionar por un lado, la interacción que se produce entre los diferentes fármacos para tratar los trastornos del movimiento3 y los efectos secundarios que producen, y la elevada repercusión que la sintomatología psicótica puede provocar4.
El tratamiento de la psicosis en la EP es complejo y debe incluir, en primer lugar, la reducción o retirada de los fármacos antiparkinsonianos y, la aplicación de un tratamiento adecuado para las posibles comorbilidades precipitantes. A pesar de estas medidas, muchos de los pacientes con psicosis inducida por fármacos requieren tratamiento complementario con fármacos antipsicóticos5.
Es de vital importancia mantener una adecuada relación terapéutica entre los médicos prescriptores y sus pacientes, así como de alertar, tanto a paciente como a familiares, de los posibles efectos secundarios que provocan los fármacos que actúan sobre la dopamina. Además, como se demuestra en este caso, cada vez se ve con más claridad la necesidad de trabajar en equipo entre los diferentes especialistas para un adecuado abordaje terapéutico.
REFERENCIAS
1. Fénelon G, Mahieux F, Huon F, Ziégler M. Hallucinations in Parkinson’s disease. Prevalence, phenomenology and risk factors. Brain 2000; 123: 733-45.
2. Holroyd S, Currie L, Wooten GF. Prospective study of hallucinations and delusions in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 734-8.
3. Fernandez HH, Trieschmann ME, Friedman JH. Treatment of psychosis in Parkinson’s disease: Safety considerations. Drug Saf. 2003;26:643—59.
4. Goetz CG, Vogel C, Tanner CM, Stebbins GT. Early dopaminergic drug-induced hallucinations in parkinsonian patients. Neurology 1998; 51: 811-4.
5. Weintraub D, Stern MB. Psychiatric complications in Parkinson disease. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 844-51.