TOC grave, yatrogenia medicamentosa y acomodación familiar. A propósito de un caso.
El objetivo del caso es visibilizar el potencial discapacitante del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, dificultades de manejo y complicaciones, con énfasis en la yatrogenia medicamentosa (alargamiento del QT sintomático).
Anamnesis: Paciente de 24 años, diagnóstico de TOC a los 9. Sintomatología obsesiva grave con nula iniciativa, duda patológica constante, marcada rigidez cognitiva, pobre funcionamiento sociofamiliar derivado del aislamiento; ritualización y lentificación extrema de actividades. Bajo peso. IMC 14’3 consecuencia de la repercusión del trastorno sobre la ingesta. Historia de síncopes cardiogénicos, fractura mandibular por caída, sospechando como causa alargamiento QT (>500ms) por psicofármacos. Antecedentes familiares: TOC, depresión.
Se programa ingreso por bloqueo cognitivo e inhibición psicomotriz, abandono de aseo e ingesta, con escaras por presión secundarias a inmovilización prolongada. Hace años que apenas sale del domicilio.
Abordaje terapéutico: Se prioriza la recuperación física, normalización de horarios e ingesta, y estudio de psicopatología tanto obsesiva (dimensional Yale-Brown obsessive-compulsive Scale, DY-BOCS) como psicótica ante sospecha de ideación delirante no evidenciada. Se interconsulta a Cardiología para filiación de síncopes y consenso interdisciplinar, dado el potencial riesgo de muerte súbita. Endocrinología inicia seguimiento por Desnutrición calórica pautando dieta personalizada triturada, suplementos y módulo proteico. Se valora con Psicología la introducción de un ejercicio de exposición cognitivo-conductual y el grado de acomodación familiar. La paciente rechaza opción de neurocirugía.
Tras estudio efectividad-riesgo de alargamiento QT se instaura progresivamente y bajo monitorización ECG Clomipramina en monoterapia hasta 225mg/día, y ansiolíticos. Posteriormente y dada la estabilidad y ausencia de síntomas cardiológicos, se añade Aripiprazol hasta 20mg/día. Se establece como objetivo psicoterapéutico en un primer tiempo flexibilizar la exigencia y nivel de perfección autoimpuestos por la paciente, y postponer y recortar rituales. En un segundo tiempo y ante escasa mejoría se inicia Terapia de exposición con prevención de respuesta, centrada en ámbito alimentario por el impacto físico y sociofamiliar que genera.
Evolución: Menor angustia psíquica y mejor manejo de ansiedad, con mayor adaptación. Al alta se acuerda incorporación de una persona de apoyo al hogar dos días/semana para mantener la estructura horaria lograda. Ambulatoriamente, se consolida el mejor funcionamiento global, horarios, patrón de ingesta y menor aislamiento. IMC 17.8. Asintomática cardiológicamente.
Ningún antidepresivo está exento de riesgo de alargar el QT. Aripiprazol sería el antipsicótico con menor riesgo. Frente a la acomodación familiar, es útil una figura de contención externa. La evolución se beneficia de un respaldo por consensos interdisciplinares, valoración riesgo-beneficio y medidas de soporte.