Síndrome neuroléptico “benigno”
El síndrome neuroléptico maligno es una complicación poco frecuente en relación al tratamiento con antipsicóticos, siendo la más temida ya que puede llegar a ser mortal si no se diagnostica y trata a tiempo. El cuadro clínico consiste en hipertermia, rigidez generalizada, disautonomia, alteraciones del estado de conciencia, con creatinin fosfoquinasa elevada, siendo variables los síntomas y con esto dificultando el diagnostico.
Paciente de 58 años que acude solo, al servicio de Urgencias por insomnio, debilidad en miembros inferiores y síntomas extrapiramidales con rigidez generalizada constando el diagnostico de esquizofrenia paranoide y tratamiento con neurolépticos. Niega fiebre en días anteriores pero en la valoración realizada se objetiva fiebre de 38,5 ºC sin otra sintomatología, acompañada de rigidez en tubo de plomo por lo que se orienta el cuadro inicialmente hacia un posible síndrome neuroléptico maligno. Durante su estancia en el hospital el paciente es tratado con biperideno, mejorando de forma parcial la rigidez, apareciendo nuevo pico febril de 39, 6 ºC acompañado de agitación psicomotriz decidiendose ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Se realizan exploraciones complementarias, TAC craneal, punción lumbar y analítica sanguínea, hallándose elevación progresiva de CK, procalcitonica y enzimas hepáticas.
Se inicia fluidoterapia de resucitación y se administra bicarbonato y biperideno, precisando propofol para control de agitación psicomotriz. Durante su estancia en la UCI presenta evolución favorable realizándose diagnóstico principal de parkinsonismo farmacológico en probable relación a aumento de dosificación.
Se realiza entrevista al paciente encontrándose estable, consciente, orientado, adecuado, abordable y colaborador. Presenta discinesias orofaciales. Mayor reactividad, con discurso levemente disártrico, parco e influido por estado clínico y posible sintomatología negativa. Bradipsiquia sin objetivar alteraciones en el contenido del pensamiento, ni conductas que indiquen alteraciones sensoperceptivas. Relata insomnio de larga data con empeoramiento en el último mes, acudiendo a psiquiatra de referencia y a Urgencias realizándose ajustes en el tratamiento con aumento de dosis de neurolépticos, sin poder corroborar la toma correcta de mediación por la falta de informantes externos.
Teniendo en cuenta la evolución y la situación clínica del paciente se decide el traslado desde la planta Medicina Interna a la de Psiquiatría para reintroducción de antipsicóticos, considerando como opción la clozapina.
Este síndrome aunque es fácilmente reconocible en sus formas completas, frecuentemente tiene un inicio, presentación, progresión y una evolución muy heterogéneos por lo tanto resulta difícil realizar el diagnóstico con el riesgo vital que esto conlleva. Es necesario descartar otras causas infecciosas tóxicas, metabólicas o neuropsiquiátricas o complicaciones.
La peculiaridad de este caso radica en que a pesar de que el paciente presentaba sintomatología compatible con síndrome neuroléptico maligno, se realizo tratamiento conservador con buena evolución en un corto espacio de tiempo y por tanto diagnostico final de parkinsonimo farmacológico. Esta situación nos hace plantearnos si realmente existiría un síndrome neuroléptico “benigno” en el que a pesar de no tratamiento activo se resolviera sin desenlace fatal. Sería por tanto de gran ayuda conocer las diferencias objetivables o las pistas que nos orientarían hacia un síndrome neuroléptico benigno o hacia el maligno.