Síndrome Mielodisplásico vs Mielotoxicidad por Clozapina
Caso Clínico:
Varón de 49 años, incluido en el programa ETIC (Equipo de Tratamiento Intensivo Comunitario) con diagnóstico de esquizofrenia paranoide continua.
Acude a los servicios de urgencias del hospital por presenta importante astenia progresiva y disnea.
Se decide estudio por medicina interna, se realiza un estudio completo de anemia y se objetiva hemoglobina de 7.7, una anemia de características normocítica, normocrómica, con serie blanca y plaquetas normales. Sin datos de ferropenia, déficil de vitamina B12 o fólico, con Coombs negativos. Se realiza una ecografía abdominal donde se objetiva esplenomegalia de 17 cm sin adenopatías retroperitoneales y con hígado de características estatósicas.
El paciente llevaba años tomando clozapina 200mg al día y risperidona de liberación prolongada 50mg im quincenal.
El diagnóstico de medicina interna es sospecha de mielotoxicidad por clozapina, le suspenden el tratamiento psicofarmacológico e inicia trasfusiones continuas sin mejoría.
Se deriva el seguimiento al servicio de hematología y hemoterapia, que tras realizar biopsia y aspirado de médula ósea con inmunofenotipo y citogenética, se observan datos de Síndrome Mielodisplásico, trama reticulínica incrementada de forma leve-moderada., con un medulograma hipocelular, sin anomalías morfológicas severas. Tras ecografía abdominal, se objetiva el hallazgo de esplenomegalia importante, que podría corresponder a una mielofibrosis en fase prefibrótica franca.
Tras la administración de eritropoyetina se observa una respuesta favorable. En la actualidad el paciente continua estable con seguimientos estrechos por parte del servicio de hematología al igual que por el programa de salud mental ETIC.
Juicio Clínico:
Esquizofrenia Paranoide
Síndrome Mielodisplásico
Discusión:
En este caso clínico presentado podemos observar la complejidad con la que muchas veces nos enfrentamos ante pacientes con patología mental. Como lo somático y lo psíquico se solapan dificultando el diagnóstico y encubriendo patologías subyacentes. Con nuestro paciente en un primer momento se le diagnosticó de mielotoxicidad por clozapina. Sabemos que en los pacientes que la toman el riesgo de sufrir granulocitopenia es del 3% y agranulocitosis del 0,7%. Este grave efecto secundario se suele dar cuando se instaura por primera vez el fármaco o ha habido un subida de dosis, que ninguno de los dos casos es el de nuestro paciente, ya que éste llevaba años tomando clozapina con controles analíticos normales. A pesar de ello fue el primer diagnóstico que se le dio. Es posteriormente cuando se completa el estudio cuando se le diagnostica de síndrome mielodisplásico hipoplásico y el paciente comienza a mejorar con el tratamiento adecuado para ello.
Por desgracia nos encontramos en nuestra práctica habitual, que cuando un paciente tiene una patología mental y acude por otra sintomatología, muchos profesionales sanitarios tienden a focalizar la causa o en los psicofármacos que toma o en la propia enfermedad psíquica, lo que hace, como en este caso, que se retrase el diagnóstico acertado y, por tanto, el tratamiento adecuado para ello.
Gracias a la atención recibida desde el programa de ETIC se consiguió que el paciente volviera a confiar en la importancia de los tratamientos y que se mantenga estable y sin reingresos en estos momentos.