Ketamina: una cuestión de vida o muerte. A propósito de un caso
Introducción: La depresión es uno de los trastornos con más riesgo de conducta suicida, con una incidencia de ésta de hasta 27 veces más que en la población general (1). Actualmente, en estos casos el tratamiento consiste en aquel de la depresión, siendo difícil el manejo en la depresión resistente al tratamiento. Algunos estudios han mostrado eficacia de la ketamina para la reducción de la clínica depresiva, incluida la conducta suicida, llevando a la reciente legalización de esketamina para uso compasivo, aunque con sin resultados claros aún en su efectividad a corto y largo plazo.
Objetivos: Repasar de forma teórico-práctica las opciones actuales de prevención de la conducta suicida en la depresión resistente al tratamiento y la eficacia de la ketamina como alternativa.
Métodos: Revisión bibliográfica sobre el tratamiento actual de la conducta suicida y el uso de ketamina para esta finalidad. Se acompaña del caso de una paciente de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental diagnosticada de Trastorno depresivo recurrente con ideación autolítica asociada, Trastorno disociativo y Trastorno de personalidad mixto.
Resultados: Mujer de 51 años con clínica depresiva que acude a urgencias tras intento autolítico en forma de ingesta medicamentosa, manteniendo ideación suicida activa con elevado riesgo de acting.
Al ingreso, consciente, orientada, tendente al sueño, tranquila, colaboradora y abordable. No alteración psicomotriz. Discurso coherente, centrado en gesto autolítico, sin realizar crítica de ello. Ánimo bajo en relación a situación vital, sin impresionar de clínica afectiva mayor. Biorritmos conservados .Describe alucinaciones auditivas de tipo catatémicas que no impresionan de rango psicótico. Ideación autolítica poco estructurada.
Respecto al tratamiento, se encontraba con bupropion y quetiapina complementado con un programa de psicoterapia intensiva diario y con TEC, que por las condiciones sanitarias actúales no se podía continuar. En el pasado había probado diferentes antidepresivos, que tuvieron que descontinuarse por baja tolerabilidad o ineficacia.
Al comienzo del ingreso, múltiples intentos autolíticos que hacen necesaria un nivel de vigilancia estrecho y activación del protocolo de la conducta suicida. Tendencia al encamamiento y empeoramiento vespertino con crisis disociativas. Las conductas autolesivas de la paciente parecen derivar de diferentes circunstancias: del cuadro depresivo, con conciencia de la decisión y basado en la desesperanza; otras, gestos de menor letalidad coincidentes con las crisis disociativas; por último, derivadas de pensamientos obsesivos y de la necesidad de una compulsión, con ansiolisis posterior .
Por ello, se opta por iniciar tratamiento con Ketamina endovenosa, dándose 7 sesiones, las cuatro primeras con dosis de 42 mg y las otras de 63 mg. A partir de la quinta sesión comienzan a disminuir las ideas suicidas, sin presentar desde entonces ninguna conducta autolesiva.
A nivel farmacológico también se sustituye la quetiapina por aripiprazol y se comienza con carbonato de litio.
Conclusiones: Actualmente la prevención de la conducta suicida es muy limitada en pacientes con depresión resistente al tratamiento, y, aunque la ketamina puede convertirse en una alternativa efectiva, es necesaria la realización de ensayos para determinar su eficacia a corto y largo plazo y establecer una guía terapéutica efectiva.