Ketamina intravenosa en un caso de depresión bipolar refractaria y conducta suicida
Introducción:
La propiedades antidepresivas y antisuicidas inmediatas que ofrece la ketamina son un tema de máximo interés y actualidad en Psiquiatría. A pesar de sus robustos efectos empíricos, éstos parecen ser efímeros y su empleo suele llevar asociado ciertos eventos adversos que precisan de una especial atención. Por esta razón, existe todavía una prudencia y un excepticismo generalizado entre los psiquiatras para su uso en la práctica clínica asistencial. No obstante, en depresión mayor resistente al tratamiento con elevado riesgo suicida, la ketamina intravenosa debería ser una opción a considerar en contextos de hospitalización. Reportamos por ello, nuestra experiencia en un caso clínico.
Caso clínico:
Mujer de 45 años de edad hospitalizada por una depresión bipolar refractaria tras un intento autolítico grave. Durante el ingreso, su evolución destacó por una intensa desolación depresiva que llevaba a la paciente a una constante conducta suicida. Después de seis meses, sin respuestas eficaces a múltiples modalidades de tratamiento, se optó por un ensayo con ketamina. Con la aprobación del comité de ética del hospital y con el consentimiento informado de la paciente y familiares, se inició el tratamiento siguiendo el patrón de perfusiones intravenosas repetidas de Murrough [Murrough et al. 20103]. El procedimiento se llevó a cabo bajo un monitorización de constantes, un registro de efectos adversos y una evaluación psicométrica seriada pre-post perfusión con las escalas Montgomery- Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) y The InterSePT Scale for Suicidal Thinking (ISST).
Se le administraron seis perfusiones intravenosas de ketamina sin secundarismos relevantes y con un respuesta objetivable inmediata desde la primera dosis. La paciente experimentó en el transcurso del tratamiento una asombrosa remisión clínica que permitió su alta por mejoría (MADRS pretratamiento= 37 puntos, postratamiento=5 puntos; ISST pretratamiento=13 puntos, postratamiento=1 punto). Evolución favorable que perduró durante las cuatro semanas siguientes, retomando su nivel de funcionamiento previo al episodio. Sin embargo y pese a realizarse un plan terapéutico de mantenimiento, los síntomas depresivos comenzaron a reaparecer gradualmente a partir de la quinta semana, y la paciente terminó siendo de nuevo ingresada después de otro acting suicida (MADRS=48 puntos; ISST=18 puntos).
Reflexión:
La experiencia clínica expuesta va en consonancia con la literatura científica y esperamos que les suscite su interés y debate. ¿Cabría considerar el empleo de dosis de mantenimiento tal y como se hace en la terapia electroconvulsiva? ¿Deberían añadirse agentes coadyuvantes potenciadores del efecto, por el momento temporal, que nos ofrece la ketamina? ¿El beneficio a corto a plazo, es útil? En este caso, opinamos que permitió desbloquear una situación dramática de ingreso prolongado y abrió una vía para el cambio que desafortunadamente fue transitoria.