Diagnóstico diferencial 3D (Delirium vs Demencia vs Depresión): a propósito de un caso de cuadro confusional agudo
Introducción:
El delirium, término acuñado por Lipowski en 1970, es muy probablemente el síndrome psiquiátrico más común entre los pacientes hospitalizados. Se estima una prevalencia del 15%, tasa que aumenta hasta el 60% en pacientes institucionalizados o el 87% en ingresados en UCI. Se caracteriza por un cuadro agudo, breve y fluctuante que cursa con cambios cognitivos y alteración de conciencia. El diagnóstico diferencial se establece fundamentalmente con la demencia, depresión y psicosis y se sustenta en una cuidadosa evaluación clínica. El DSM5 establece que no debería diagnosticarse demencia en el curso del delirium, pero no hay duda que la aparición de un cuadro confusional puede desenmascarar una vulnerabilidad no conocida previamente de cara a desarrollar una demencia en un futuro.
Objetivos:
Actualizar nuestro conocimiento sobre la clínica confusional en el paciente anciano, haciendo hincapié en el diagnóstico diferencial del delirium con los otros 2 trastornos más prevalentes en la población de edad avanzada, demencia y depresión.
Métodos:
Se realiza revisión de la literatura en torno a las características diagnósticas del delirium y se selecciona una paciente ingresada en UHB con diagnóstico de cuadro confusional agudo de origen multifactorial.
Resultados:
Mujer de 73 años que ingresa en la Unidad de Hospitalización Breve por alteración comportamental. Entre sus antecedentes personales somáticos destacan HTA, Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia. En cuanto a su historia psiquiátrica consta diagnóstico de distimia y tratamiento antidepresivo con escitalopram desde hace 5 años. El ajuste social premórbido es óptimo, vive sola tras separación conyugal, pero mantiene relación estrecha con sus 3 hijos y adecuado soporte social, siendo independiente para ABVD. Ingresa en la UHB tras episodio de desorganización comportamental, desorientación, actitud regresiva, fluctuación del nivel de conciencia y labilidad emocional. 2 semanas antes había comenzado a realizar manipulaciones en la pauta de insulina con el objetivo de perder peso, se mostraba muy preocupada por su aspecto físico lo que le generaba angustia importante y el día anterior al ingreso había ingerido una cantidad indeterminada de fenobarbital con finalidad ansiolítica. En la unidad se realiza despistaje orgánico, con hallazgo de ITU así como alteraciones frontotemporales en SPECT y RM. Se instaura tratamiento con haloperidol y tiapride, se ajusta glucemia y se trata la infección concomitante. Al alta se establece diagnóstico de síndrome confusional agudo de origen multifactorial en paciente con vulnerabilidad cerebral previa, en fase subaguda a completar diagnóstico según evolución. En seguimiento ambulatorio posterior se objetiva mejoría progresiva con recuperación ad integrum 1 mes después del alta hospitalaria, alcanzando el nivel previo de funcionamiento.
Conclusiones:
Es importante una minuciosa evaluación clínica cuando nos encontramos ante un paciente anciano con síntomas confusionales, manifestación habitualmente de delirium o demencia, pero que puede surgir también en contexto de un cuadro depresivo. Existe la controversia sobre si el delirium es un marcador de vulnerabilidad hacia la demencia, si desenmascara un deterioro no conocido con anterioridad o si puede provocar daño neuronal per se. Por último, conviene descartar la presencia de un cuadro afectivo (pseudodemencia depresiva) de base que justificara los fallos cognitivos.