Complejidad clínica y de manejo en paciente con múltiples conductas autolíticas: una muerte anunciada.
Motivo de consulta:
Mujer de 25 años que acude al Servicio de Urgencias, solicitando ingreso por empeoramiento anímico e ideación autolítica.
Antecedentes personales:
– Somáticos: Alérgica al metamizol, ibuprofeno y butilescopolamina. Asma bronquial. Gastritis erosiva.
– Tóxicos: fumadora de 1,5 paquetes/día.
– Psiquiátricos: abuso sexual en la infancia. Diagnosticada de Trastorno de la personalidad límite y Anorexia nerviosa tipo con atracones/purgas.
Frecuentes consultas urgentes por conductas autolesivas (cortes, sobreingestas medicamentosas e ingestión de cuerpos extraños) y múltiples ingresos en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Breve (UHB) de Cáceres y otros dispositivos asistenciales.
Situación sociofamiliar: soltera, vive con su madre (relación disfuncional) y pareja de ésta. Padre fallecido hace 9 meses.
Enfermedad actual
Refiere intensa ansiedad e ideas autolíticas. Dos días antes se ha realizado corte en muñeca que ha requerido 7 puntos de sutura, según refiere, en contexto ansioso al no acceder su madre a demanda de la paciente. Lleva varios días manteniendo relaciones sexuales sin protección con desconocidos.
Evolución:
Durante el ingreso precisa atención urgente por herida autoinfligida en antebrazo que requiere cura y sutura (9 puntos), antibioterapia y analgesia oral.
Al alta se deriva a la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) de Ciudad Real. Allí permanece ingresada durante un año y medio de forma intermitente y compartida con la Unidad Psiquiátrica Hospitalaria (UHB) de la misma localidad (8 ingresos), en relación a múltiples episodios autolesivos, entre los que destacan dos, por su gravedad:
– Quemaduras múltiples de 2º y 3º grado que requirieron ingreso en el H. La Paz (Unidad de Quemados) e intervenciones quirúrgicas.
– Episodio de precipitación con fractura de pelvis, de ambos calcáneos y fractura inestable de D11, que requirió ingreso en UCI y, posteriormente, en Traumatología.
En agosto de 2017 abandonó el seguimiento en Ciudad Real y lo retomó en UTCA y ESM de Cáceres conjuntamente (dada la gravedad). Desde entonces hasta ahora (7 meses) la paciente ha tenido 6 ingresos en la UHB de Cáceres, 2 por ideación autolítica y 4 por conductas autolesivas: ingesta de pilas, ingesta de cables, herida penetrante por arma blanca y corte en antebrazo con cristales, que han requerido dos endoscopias y una laparotomía de urgencia. Además, en este periodo, la paciente ha sido derivada a la Unidad de Media Estancia de Plasencia en dos ocasiones, permaneciendo allí en la actualidad. Dada la incapacidad de la paciente para su autocuidado y el mal manejo familiar (madre) se ha gestionado proceso de incapacitación de la paciente, estando actualmente tutelada por la Junta de Extremadura.
Discusión:
Nos planteamos la doble complejidad de este caso:
Por una parte, a nivel clínico, ya que, aunque muchas veces usa las conductas autolíticas como medio manipulativo o ansiolítico y, en menos ocasiones, con finalidad de acabar con su vida, también hemos apreciado en la paciente una búsqueda de cuidado, cariño y atención por parte los profesionales sanitarios. Nos recuerda, al menos parcialmente, a un Síndrome de Münchhausen, en el que la búsqueda inconsciente de cuidados la impulsa a autolesionarse, a veces de forma realmente dolorosa.
Por otra parte, nos parece un caso de muy difícil manejo, y ha requerido la reunión y el consenso de diversos especialistas para decidir conjuntamente sobre su abordaje. Más allá de todo, nos plantea el interrogante de ¿cómo evitar una muerte tantas veces anunciada?.