Conducta Suicida en Trastorno Límite de Personalidad. Una revisión pragmática.

INTRODUCCIÓN.
El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es un cuadro estable, de larga duración y multifactorial (1). Se estima que cumplen criterios diagnósticos de TLP alrededor del 6% de la población general, el 9% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios y el 20% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados (2,3). Entre los criterios diagnósticos del TLP se incluyen las conductas suicidas (3). La conducta suicida se considera de enorme importancia clínica y pronóstica en el TLP, y una de las manifestaciones que más afecta a la funcionalidad del paciente. La mortalidad atribuible al suicidio en el TLP se estima en torno a un 5-10% (50 veces mayor que en la población general) (4).

OBJETIVOS Y METODOLOGÍA.
Con el objetivo de investigar qué factores se relacionan de forma significativa con la conducta suicida en TLP se han revisado exhaustivamente los resultados de búsqueda de los artículos publicados entre 1980(formulaciones iniciales de los criterios diagnósticos de TLP en DSM-III) y enero de 2018 sobre el tema en Medline, Embase y Cochrane. Los términos base de búsqueda fueron: personality disorder, borderline, suicide, impulsivity, suicidal behaviour.

RESULTADOS.
Encontramos 115 artículos sobre el tema (figura 1, diagrama de flujo). Se observa un ritmo de publicación bastante constante desde 1987, año del primer artículo sobre el tema (figura 2). Encontramos distintos rasgos de personalidad y variables clínicas relacionadas con la conducta suicida en TLP. Entre los rasgos destacan: impulsividad, rabia e ira, agresividad, desesperanza y rasgos depresivos (tabla 1). Dentro de las variables clínicas: presencia de intentos de suicidio previos, presencia de autolesiones previas, antecedentes familiares de conductas suicidas y suicidios consumados, antecedentes de abusos en la infancia y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos del eje 1 (en especial el trastorno depresivo mayor o abuso de sustancias) (tabla 2).

DISCUSIÓN. El 40 al 85% de los pacientes con TLP realizan intentos de suicidio, con una media de tres intentos de suicidio por paciente. Las tasas de suicidio consumado en estos pacientes son entre 5 y el 10 %, siendo unas 400 veces superiores a las estimadas para la población general (6).

Entre los factores de riesgo destacan los intentos de suicidio previos, y la comorbilidad diagnostica con trastorno depresivo mayor y trastorno por abuso de sustancias (7). En esta línea, Kolla et al. (8) identifican antecedentes de diagnóstico de trastorno depresivo mayor y de trastorno por abuso de sustancias como variables predictoras de mayor riesgo de conductas suicidas en pacientes con TLP. Brodsky et al. (9) destacan la importancia de los diagnósticos comórbidos en TLP de depresión y de abuso de sustancias. Así como los antecedentes de abusos infantiles.

Entre los rasgos de personalidad asociados con las conductas suicidas destacan la desesperanza y la impulsividad (10,11). Ambas se asocian en muchas ocasiones en combinación con conductas de abuso de alcohol y de otras sustancias tóxicas (9). Sher et al. (12) concluyen que los pacientes con TLP y antecedentes de intentos de suicidio tienen más rasgos de agresividad, mayor inestabilidad emocional, y menos rasgos narcisistas de personalidad que los TLP sin antecedentes de intentos de suicidio.

CONCLUSIONES. Los antecedentes de intentos de suicidio y de conductas autolesivas no-suicidas son un fuerte factor predictivo de muerte por suicidio. Tanto los intentos de suicidio y los suicidios consumados, se asocian en pacientes con TLP a diagnósticos psiquiátricos como Trastornos Afectivos o Trastorno por Uso de Sustancias. Dentro de la estructura de personalidad de los pacientes diagnosticados de TLP relacionada con conductas suicidas destacan los rasgos de impulsividad, agresividad y desesperanza. Identificar qué factores se correlacionan negativa y positivamente con intentos de suicidio en pacientes diagnosticados de TLP puede ser una diana terapeútica importante en la prevención de esta conducta causante de cifras importantes de morbimortalidad.

Bibliografía.
1. Zlotnick, C., Johnson,D. , Yen, S., et al. Clinical features and impairment in women with borderline personality disorder (BPD)with posttraumatic stress disorder (PTSD), BPD without PTSD, and other personality disorders with PTSD. Journal of Nervous Mental Disorders. 2003. 191 (11),706-13.
2. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. The prevalence of DSM-IV personality disorders in psuchiatric outpatients. Am J Psychiatry 2005; 162:1911.
3. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5ª). 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría. 2014.
4. Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet. 2009 Apr;373(9672):1372-81.
5. Zanarini MC, Laudate CS, Frankenburg FR, et al. Reasons for self-mutilation reported by borderline patients over 16 years of prospective follow-up. J Pers Disord 2013; 27:783.
6. Oumaya M,