Suicidio en psicosis ante síntomas resistentes, buscando potenciación antipsicótica.
Paciente de 25 años de edad que ingresa en la UHSM trasladado desde el servicio de traumatología, tras realizar intento de autolisis por precipitación.
Se trata de un paciente diagnosticado de trastorno esquizoafectivo desde hace cinco años. Varios ingresos en la Unidad de Hospitalización. Desde hace un año acude a Comunidad Terapéutica de Salud Mental en programa de día. Realiza tratamiento con Clozapina 550mg/24h y clonazepam 1mg/8h. Su evolución está siendo tórpida, presentando ideación delirante de forma continua, con repercusión afectiva y conductual, así como inicio de sintomatología negativa.
Refiere la familia que estando en el domicilio familiar durante el fin de semana comienzan a observarlo inquieto, con importante angustia que aumenta progresivamente y verbalizando ideación delirante autorreferencial y de perjuicio. En ese contexto, y ante la idea de que lo están persiguiendo y vigilando con cámaras desde su casa, realiza precipitación por la ventana de su habitación, un primer piso. Se traslada a urgencias, siendo valorado por Traumatología, donde diagnostican fracturas en ambos pies (calcáneo en pie derecho y de cuboides, 4º y 5º metacarpio y luxación de Chopart en pie izquierdo).
Posteriormente se traslada a la Unidad de Hospitalización de Salud Mental. Una vez allí, verbaliza arrepentimiento del intento autolítico, poniendo el mismo en relación con la angustia, desesperación y miedo generado por sus ideas delirantes.
Dada la inestabilidad clínica buscamos potenciar efecto antipsicótico, optando por iniciar aripiprazol. Aumentamos dosis hasta alcanzar 30mg/24h vía oral, presentando buena tolerancia y respuesta, mejorando a nivel afectivo, así como disminuyendo la repercusión de la clínica psicótica y ajustándose a nivel conductual.
DISCUSIÓN
Nuestro paciente presenta un trastorno esquizoafectivo con difícil control de sintomatología positiva e importante repercusión de la misma. Durante el ingreso hospitalario se decide iniciar aripiprazol por su complementariedad con clozapina a nivel farmacocinético y farmacodinámico. Esta combinación no causa importantes interacciones ya que el aripiprazol es principalmente metabolizado a través del citocromo hepático P-450 CYP D6 e isoformas 3A4 mientras que la clozapina es metabolizada a través de la vía CYP 1A2. El aripiprazol antagoniza los síntomas positivos de la esquizofrenia a través de su acción en las vías dopaminérgicas mesolímbicas y, a la inversa, actúa como un agonista en las vías dopaminéricas mesocorticales, asociadas a la presencia de sintomatología negativa. Es un fármaco agonista parcial del receptor D2 de dopamina, perfil neurorreceptorial complementario al de la clozapina, y agonista parcial del receptor 5-HT1A. Las hipótesis farmacodinámicas explicativas incluyen la estabilización del sistema dopaminérgico en vías mesolímbicas y mesocorticales, el balance adecuado de la hipodopaminergia prefrontal por la acción agonista de aripiprazol en esta área, el antagonismo combinado D2 (aripiprazol) y D4 (clozapina) e incluso el efecto antidepresivo del aripiprazol relacionada con la actividad agonista parcial 5HT1A. La combinación con aripiprazol, un estabilizador del sistema dopamina-serotonina, podría actuar disminuyendo ligeramente los síntomas negativos primarios y evitando los seudosíntomas negativos secundarios a dosis altas de clozapina, lo que también podría beneficiar a nuestro paciente. Nos parece por tanto, una ideal combinación de fármacos antipsicóticos en caso de síntomas resistentes.