Necesidad de implementar nuevas opciones terapéuticas ante una crisis suicida en depresión recurrente grave
Introducción: existen varias definiciones de depresión refractaria, la más aceptada incluye el fracaso de al menos dos intentos de tratamiento con fármacos antidepresivos de primera línea a la duración y dosis adecuadas.(1)
Mujer de 48 años derivada desde Atención Primaria por ideación suicida a consulta de riesgo suicida. Sin antecedentes médico de interés. Fumadora de 30 cigarrillos/día. Consta un intento suicida en 1998 mediante sobreingesta medicamentosa en el contexto del nacimiento de su segundo hijo, que precisó hospitalización en unidad psiquiátrica. No refieren antecedentes psiquiátricos familiares. Natural de Rumanía, reside en España desde 2007. Divorciada, madre de dos hijos mayores de edad. En 2015 se promociona a nivel laboral como encargada en una empresa. Este hecho supone un importante estresor, iniciándose un cuadro de características depresivas, con pensamientos de muertes reactivos a dicho malestar, sin que exista intencionalidad suicida. Se orienta como episodio depresivo mayor y se instaura antidepresivo. Durante los dos años siguientes presenta un curso fluctuante, con un cumplimiento irregular de la medicación y sobreingestas medicamentosas de repetición, precisando hospitalización. Los distintos tratamientos ensayados (paroxetina, venlafaxina en combinación con mirtazapina, paroxetina en combinación con clomipramina y venlafaxina con clomipramina), a pesar de alcanzarse las dosis máximas indicadas y respetando los tiempos de actuación, han resultado ineficaces persistiendo el cuadro depresivo. En el último ingreso, se realizan hasta 20 sesiones de terapia electroconvulsiva (TEC), sin evidenciarse respuesta favorable por lo que se decide su finalización. Se determina un componente intrusivo de los pensamientos de muerte, por lo que se decide tratar como un trastorno obsesivo, pautándose clomipramina hasta 225 mg/día y se añade aripiprazol 10mg/día. Se consigue únicamente una remisión parcial de los pensamientos tanáticos y de la clínica afectiva. Se objetiva un deterioro cognitivo y se decide añadir tratamiento con vortioxetina 20 mg/día. A partir de este punto presenta una mejoría de la clínica ansioso-depresiva y disminución de las tanáticas. Al mes de ingreso, es dada de alta con derivación a hospitalización parcial pero la paciente es incapaz de sostenerse en el exterior, decidiéndose ingreso de larga estancia en unidad de subagudos.
Conclusión: existen diferentes estrategias para tratar la depresión refractaria, como son la sustitución de fármacos, la combinación de un segundo y las terapias somáticas como la TEC. El paciente que no responde al tratamiento requiere un plan de tratamiento altamente individualizado. Previamente habría que garantizar un diagnóstico preciso, evaluando las comorbilidades, los estresores psicosociales, así como el apoyo social y familiar y garantizar el cumplimiento. Una alternativa a valorar en este caso hubiera sido el uso de ketamina por sus resultados prometedores tanto en depresión mayor como en la crisis suicida pero la falta de experiencia al respecto en el centro hospitalario de referencia de la paciente impidió su utilización.(2)
1) American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington (VA):American Psychiatric Association (APA); 2010.
2) Al-Harbi KS. Treatment-resistant depression: therapeutic trends, challenges, and future directions. Patient Prefer Adherence. 2012; 6: 369-88.