El bombero torero: ¿Trastorno mental grave, trastorno facticio, o ambos?
Varón de 53 años. Bombero, casado. No trabaja. Cobra una pensión por incapacidad permanente.
Antecedentes médicos: microadenoma hipofisario no funcionante, diagnosticado en 2017.
Antecedentes psiquiátricos familiares: síntomas psicóticos en su padre. Hermano con trastorno a filiar.
Personales: En 2011 episodio depresivo coincidiendo con problemas laborales. Es derivado a Salud Mental en 2014, donde ha sido visto por 4 psiquiatras diferentes. Inicialmente es diagnosticado de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (angustia, apatía, anergia, tristeza, alucinaciones, ideación delirante de perjuicio).
Durante 2014 y 2015 recibe antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos con empeoramiento progresivo, pérdida de autonomía hasta para vestirse. Pierde unos 20 kg. Se propone ingreso hospitalario, que rechaza. Es diagnosticado de esquizofrenia, y se inicia clozapina. Se observa un descenso de leucocitos, por lo que se cambia clozapina por olanzapina, sin cambios psicopatológicos: mutista, con latencia de respuesta prolongada, embotamiento afectivo y apatía extrema, abulia, obediencia automática, alexitimia y sintomatología psicótica.
Consigue una incapacidad permanente bajo el diagnóstico de esquizofrenia catatónica continua y refractaria a tratamiento, y su psiquiatra se plantea la terapia electroconvulsiva, que no se llega a realizar, por nuevo cambio de referente. Su tratamiento es: Olanzapina 10 mg/noche; Lorazepam 1 mg/noche; Brintellix 20 mg/mañana; mirtazapina 15 mg/noche.
Se produce entonces un hecho fortuito: su última psiquiatra se encuentra al paciente tomando café con amigos: sonriente, participativo, bromeando, y tomando la iniciativa para ir a pagar la cuenta. Al verla, su expresión cambia, se muestra nervioso.
En la siguiente consulta, tanto él como su mujer se muestran tensos. Aún manifiesta ciertos miedos ante personas o lugares desconocidos, pero no hay catatonía. Se les devuelve que no encaja una mejoría tan franca con el pequeño ajuste de tratamiento, y se le da nueva cita.
Tras este caso, sus referentes sentimos como “el bombero nos había toreado”, y nos planteamos: ¿Qué podría habernos hecho sospechar de simulación? ¿Y qué podía haber de cierto?
– A favor de simulación:
o Beneficio secundario: conseguir pensión por incapacidad.
o Siempre se negó a ingreso hospitalario para estudio.
o Mejoría radical a raíz de ser descubierto fortuitamente en una cafetería.
o El haber tenido tantos psiquiatras diferentes dificulta el adecuado seguimiento.
– A favor de trastorno mental grave:
o Bajada de leucocitos tras la toma de clozapina, que indican la tomó aún conociendo sus riesgos.
o Pérdida de unos 20 kg de peso, según informes.
o Si estaba fingiendo esa perplejidad, latencia de respuesta, etc… era un buen actor.
o Antecedentes familiares: padre con síntomas psicóticos, hermano con trastorno mental a filiar.
Conclusiones:
Comparado con otros trastornos mentales, el diagnóstico de trastorno facticio es raro, y su detección depende mucho de la recolección sistemática de información relevante, incluyendo una cronología detallada y el escrutinio de la historia del paciente. El manejo idealmente requiere un abordaje multidisciplinar y de equipo. Las habilidades clínicas no suelen ser suficientes para identificarlos, y se debería formar a los terapeutas para entender, detectar y enfrentarse a pacientes cuyos síntomas no encajen o parezcan simulados.