Clozapina y disminución de riesgo suicida en esquizofrenia: a propósito de un caso

Introducción
De un 4 a 30% de las personas que padecen esquizofrenia llevan a cabo intentos de suicidio, teniendo lugar el suicidio consumado de 4 a 13% (1). La clozapina ha demostrado su efectividad en la reducción del riesgo suicida en comparación con otros antipsicóticos, parece ser que gracias a una acción antidepresiva directa, entre otros mecanismos (1,2). Se trata de un antipsicótico de segunda generación, aprobado para su uso en esquizofrenia resistente a tratamiento. En un metaanálisis con una muestra de 43049 pacientes ha demostrado ser el antipsicótico más efectivo (3).
Presentamos un caso de un paciente con esquizofrenia paranoide con elevado riesgo suicida, que presentó evolución favorable tras instaurársele clozapina durante un ingreso hospitalario.

Nuestro paciente
Varón de 34 años, en seguimiento en Salud Mental con diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Ingresa en la Unidad de hospitalización, tras ser traído por en ambulancia tras episodio de agitación. En ese momento, realizaba tratamiento con tres antipsicóticos: olanzapina, aripiprazol y paliperidona inyectable de administración trimestral. Se describe evolución tórpida de varios años de evolución con síntomas de curso continuo y refractarios a tratamiento.

Exploración al ingreso
Consciente, orientado. Inquietud psicomotriz. Labilidad emocional. Discurso desorganizado, con contenidos delirantes autorreferenciales y de perjuicio. Pseudoalucinaciones auditivas imperativas. Importante repercusión emocional y conductual. Ideas autolíticas parcialmente estructuradas. Insomnio de varias semanas de evolución.

Evolución
Tras su ingreso, se decide inicio de tratamiento con clozapina, debido a criterios clínicos de esquizofrenia resistente a tratamiento y riesgo suicida. Se solicitan analíticas y pruebas complementarias previas, con resultados normales. Durante su ingreso se fue aumentando progresivamente la dosis de clozapina y se retiraron aripiprazol y olanzapina. La clozapina fue bien tolerada por el paciente, a excepción de ligera somnolencia diurna. Los controles hematológicos durante la monitorización fueron normales. Desde el punto de vista clínico, disminuyó considerablemente la repercusión de las ideas delirantes y de las pseudoalucinaciones, que no eran manifestadas espontáneamente por el paciente. Asimismo, cedieron las ideas de autolisis. El paciente fue dado de alta en tratamiento farmacológico con clozapina y paliperidona inyectable (ya administrada previamente al ingreso). El objetivo al alta era continuar seguimiento especializado en su equipo de Salud Mental y conseguir la monoterapia con clozapina.

Discusión
La clozapina debe tenerse en cuenta como tratamiento de elección en pacientes con esquizofrenia resistente a tratamiento, adquiriendo especial importancia en los casos con elevado riesgo suicida. Es necesario valorar balance riesgo-beneficio, ya que presenta efectos secundarios importantes, entre los que se incluyen agranulocitosis y cardiopatía.

Referencias

1. Martínez-Aguayo JC, Silva H, Arancibia M, Angulo C, Madrid E. Antipsicóticos y suicidio. Rev Chil Neuropsiquiat 2016; 54 (2): 141-150.

2. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, Altamura AC, Anand R, Bertoldi A, et al. Clozapine Treatment for Suicidality in Schizophrenia. International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):82-91.

3. Leucht, A., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Örey, D., Richter, F. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 2013.