Eficacia y tolerabilidad de una tanda de dosis repetidas de Ketamina IV 0,5 mg/Kg como tratamiento de la ideación suicida en el Trastorno de personalidad tipo límite
Introducción
El Trastorno de personalidad de inestabilidad emocional de tipo límute está asociado a un riesgo elevado de conductas suicidas. No hay disponible un tratamiento farmacológico con un efecto antisuicida de acción rápida para la ideación suicida aguda. Hay cierta evidencia de que dosis subanestésicas de ketamina endovenosa podrían ejercer un efecto antisuicida rápido en la depresión resistente al tratamiento. Se desconoce si este efecto podría ser extensible al trastorno límite.
Descripción del caso clínico
Paciente de 39 años, con historia psiquiátrica desde los 20 años por Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite. Ha requerido numerosos ingresos en Unidades de Hospitalización Psiquiátrica (UHP) para contención de riesgo de suicidio, en el contexto de clínica depresiva con intenso sentimiento de vacío existencial. Tras alcanzar un periodo de dos meses de estabilidad psicopatológica desde el último ingreso, presenta un empeoramiento gradual de su estado de ánimo, con aparición de pensamientos de muerte e ideación autolítica semiestructurada con finalidad suicida, la cual aumenta en frecuencia e intensidad, acompañándose de acciones preparatorias. Asocia sintomatología ansiosa de intensidad moderada, fenómeno de desrealización y despersonalización. No asocia consumo de tóxicos. Dada la gravedad de los síntomas, la dudosa capacidad de petición de ayuda y su escaso control del paso al acto, se indica ingreso en la UHP, para contención de riesgo de suicidio.
Al inicio del ingreso se disminuye la dosis de sertralina desde 200 hasta 150 mg/día y se introduce levomepromazina hasta 30 mg/día, manteniéndose el resto del tratamiento con el que ingresa (clonazepam 1,5 mg/día, gabapentina 1200 mg/día y aripiprazol 30 mg/día). Teniendo en cuenta la cronicidad de las ideas de suicidio a pesar de los tratamientos recibidos, se ofrece terapia endovenosa con ketamina como indicación fuera de ficha técnica, considerándose la evidencia actual disponible al respecto. Tras la aceptación y firma del consentimiento informado, se administra una tanda de seis sesiones de ketamina endovenosa 0,5 mg/Kg (dos sesiones semanales durante 3 semanas), sin complicaciones. Se produce una remisión de las ideas de suicidio desde la primera dosis y una disminución del estado de ansiedad, que permite reducir progresivamente la dosis de levomepromazina y clonazepam hasta su retirada. La evolución del ingreso es de mejoría clínica, en el contexto de una estabilización psicopatológica global.
Discusión
En esta paciente se objetiva una eficacia significativa con aceptable tolerabilidad del tratamiento de la ideación suicida con ketamina endovenosa en dosis subanestésica en el Trastorno de personalidad de inestabilidad emocional tipo límite.
Bibliografía
1. Molero P, et al. Antidepressant Efficacy and Tolerability of Ketamine and Esketamine:
A Critical Review. CNS Drugs. 2018 May;32(5):411-420. doi: 10.1007/s40263-018-0519-3. Review. PubMed PMID: 29736744.
2. Wilkinson ST, et al. The Effect of a Single Dose of Intravenous Ketamine on Suicidal Ideation: A Systematic Review and Individual Participant Data Meta-Analysis. Am J Psychiatry. 2018 Feb 1;175(2):150-158.
3. Bartoli F, et al. Ketamine as a rapid-acting agent for suicidal ideation: A meta-analysis Neuroscience and Biobehavioral Reviews 77 (2017) 232–236.