Tratamiento con esketamina intranasal por uso compasivo en depresión resistente: A propósito de un caso
Varón de 59 años diagnósticado de Depresión Refractaria al tratamiento. Primer episodio depresivo hace 15 años, con periodos de remisión parcial y episodios recurrentes con criterios de episodio depresivo mayor. Durante los episodios los síntomas psicopatológicos que destacan son la anhedonia, apatía, tristeza, sentimiento de desesperanza, deseos de muerte, aislamiento social, angustia, pérdida de apetito e insomnio.
Seguimiento ambulatorio con varios ingresos en los últimos años. Se han realizado múltiples ensayos con todos los antidepresivos (clomipramina, amitriptilina, ISRS, IRSN, reboxetina, bupropión …), asociaciones y estrategias de potenciación con eutimizantes (litio, valproato, lamotrigina), antipsicóticos (olanzapina, quetiapina, aripiprazol) y metilfenidato, todas ellas en dosis y tiempos recomendados, sin obtener una remisión capaz de mantener una actividad que pudiera llevar al paciente a llevar una vida sin clínica depresiva invalidante (Tiene reconocida una incapacidad laboral permanente). No ha recibido tratamiento con IMAOS.
Acude a la Clínica Universitaria de Navarra en busca de participar en un ensayo clínico con esketamina intranasal y describe su participación en el ensayo como un cambio en su vida, logrando la remisión completa gracias al tratamiento con esketamina intranasal (2018).
El paciente acaba su tratamiento en Navarra, que recibió durante un ingreso y vuelve a su lugar de residencia. Tras 3-4 meses de remisión completa, sufre una recaída que le lleva a la situación inicial, necesitando ingresos. Rechaza el tratamiento con terapia electroconvulsiva (TEC) en uno de ellos.
Al abrirse el programa de uso compasivo de esketamina intranasal, se le plantea al paciente, cómo único tratamiento para volver a recuperar su vida .
Se revisan los criterios de inclusión y exclusión del programa de uso compasivo de esketamina y se solicita a la Comisión Regional de Uso Compasivo de referencia, que aprueba el tratamiento para el paciente. Se solicita así la inclusión de este paciente en el programa de uso compasivo a la Agencia Española del Medicamento, aprobando finalmente el tratamiento para el paciente, y el día 16 de junio recibe su primera sesión.
EVOLUCIÓN:
El tratamiento con esketamina IN se inicia según la pauta recomendada en Ficha Técnica. El primer día el paciente recibe una dosis de 56 mg., y a continuación se mantiene esta dosis dos veces en semana durante las cuatro primeras semanas. Pasada la fase de inducción, durante las primeras semanas 5-8 de la fase de mantenimiento, el paciente continúa recibiendo la dosis de 56 mg. una vez a la semana, y a partir de la semana 9, se cambia la pauta a la dosis de 84 mg. cada dos semanas. El tratamiento de esketamina IN se administra en combinación con 225 mg de venlafaxina retard, 10 mg de olanzapina y 2 mg de lorazepam, todo ello cada 24 horas.
La clínica depresiva remite desde la primera administración. El paciente manifiesta sentirse menos triste, y desaparecen las ideas de muerte. Refiere asimismo mejoría en cuando al sentimiento de desesperanza, la angustia, la apatía y el apetito. El paciente refiere una alta satisfacción con el tratamiento (ha mejorado en cuanto a relaciones familiares y actividad, retomando actividades de ocio placenteras y participando en un voluntariado)
Previo al tratamiento se pasaron las escalas HRSD, con una puntuación de 32 puntos (depresión muy grave) y MADRS, puntuando 36 puntos (depresión grave). La CGI era de 7, y el paciente en una escala numérica del 1 al 10 se puntuaba 9, siendo el 10 depresión grave. Pasada la fase de inducción (4 semanas de tratamiento) se le repite la evaluación, con una puntuación de 11 puntos en la HRSD (depresión leve), y de 14 puntos en la MADRS (depresión leve). La CGI bajó a 2 puntos, y en la escala numérica subjetiva el paciente se puntuaba 2. Tres meses después la impresión clínica global es una mayor mejoría.
En cuanto a la tolerabilidad del tratamiento, el paciente presenta efectos de tipo disociativos (distorsión de los sonidos, como metálicos; sensación de distorsión en la forma y movimiento de los objetos) y somnolencia durante las sesiones, que manifiesta vivir sin angustia y que no requieren manejo farmacológico ni asistencial por parte del personal sanitario. Estos efectos son transitorios, apareciendo siempre, y de inicio entre los 5 y 15 minutos tras la administración y desapareciendo siempre en una hora. El patrón se replica en cada administración por lo que podemos decir que es un tratamiento seguro y de tolerabilidad predictible.
Se hace en cada administración una medición de constantes antes de recibir el tratamiento, a los 40 minutos y antes de recibir el alta. No existen elevaciones en la presión ni de la frecuencia cardiaca significativas, de hecho a los 40 minutos existe una disminución media durante las 18 sesiones recibidas de 13 mm/Hg en la sistólica y de 3 mm/Hg en la diastólica, permaneciendo la FC invariable.
En la actualidad, se mantiene en remisión en tratamiento con esketamina IN. No se ha producido ningún acontecimiento a destacar.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
•Analítica completa normal (TSH y serología a VHB, VHC y VIH)
•Tóxicos en orina negativos
•ECG y EEG sin hallazgos patológicos
•RMN de cráneo normal, sin atrofia significativa ni otras lesiones de interés.
JUICIO DIAGNOSTICO:
Depresión Mayor refractaria
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
El programa de uso compasivo de esketamina ha permitido el acceso temprano al fármaco a pacientes que habían agotado las demás alternativas terapéuticas, ayudando a encontrar mejoría a su patología grave. En diciembre 2019 la Comisión Europea (EMA) aprobó el uso de Spravato® (Esketamina in), en combinación con un ISRS o IRSN, en el tratamiento del trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual. Actualmente el fármaco está autorizado en España, lo que permite el acceso por vía de uso compasivo hasta su comercialización.
El caso clínico presentado de un paciente con gravedad alta del episodio depresivo pone de manifiesto que son necesarias alternativas farmacológicas que actúen por nuevas vías y mecanismos de acción. Esketamina proporciona una nueva alternativa diferente a los antidepresivos anteriores, pues actúa por la vía glutamatérgica, lo cual puede suponer una oportunidad en pacientes que no responden con antidepresivos convencionales.
La vía no invasiva permite que el tratamiento sea administrado por el propio paciente en un entorno clínico controlado bajo supervisión sanitaria.
BIBLIOGRAFIA:
•Daly EJ, Sing JB. Adjunctive Intranasal Esketamine in Treatment-Resistant Depression-Reply. JAMA Psychiatry 2018; 75:654
•Daly EJ, Trivedi MH, Janik A, et al. Efficacy of esketamine nasal spray plus oral antidepressant treatment for relapse prevention in patients with treatment-resistant depression: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2019.
•Fu DJ, Ionescu DF, Li X, et al. Esketamine nasal spray for rapid reduction of major depressive disorder symptoms in patients who have active suicidal ideation with intent: double blind, randomized study (ASPIRE I). J Clin Psychiatry 2020; 81.
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