Grandes repetidores: Un reto clínico, asistencial y ético. ¿El suicidio asistido contempla sus peculiaridades?
Descripción del caso
Se trata de una paciente de 35 años con orientación diagnóstica de Trastorno por Uso de Sustancias con predominio de alcohol y Trastorno de Personalidad Límite. La paciente no presenta antecedentes médicos relevantes pero destaca una biografía compleja con acontecimientos vitales estresantes de repetición y relevancia desde la primera infancia. Desde que es conocida en el servicio de Psiquiatría, se han registrado más de 50 intentos de suicidio mediante sobreingesta medicamentosa y venosecciones superficiales. Gran parte de los intentos de suicidio se producen en contexto de intoxicación etílica previa ya que la remisión del consumo de alcohol no ha podido consolidarse nunca. En los últimos 10 años ha requerido más de 275 asistencias en urgencias de Psiquiatría y de Hospital General así como 39 ingresos en hospitalización completa o parcial siempre con el objetivo de contener la crisis suicida. La paciente no tiene antecedentes familiares de conducta suicida familiar. A día de hoy, vive con su esposo quien a pesar de ser enfermo mental ejerce de cuidador principal y es su único soporte. Progresivamente ha perdido funcionalidad. Previamente trabajó en la hostelería pero recientemente no ha podido mantener mínima ocupación en empleos protegidos. Reiteradamente nos pide que le dejemos morir sin plantear el suicidio asistido de modo formal. Pero, ¿y si lo hiciera?
Discusión
La conducta suicida previa es el mejor predictor de futuros intentos (Oquendo y cols., 2004) y se define a los grandes repetidores como aquellos que han realizado más de 5 intentos de suicidio en la vida. Representan alrededor del 10% al 15% de todos los intentos de suicidio (Kreitman y cols., 1988). Son grandes consumidores de recursos sanitarios, plantean un desafío para los médicos y tienen un mayor riesgo de suicidio (King y cols., 1995; Lewinsohn y cols., 1994). Presentan un perfil único caracterizado por el género femenino; menor nivel educativo; ira de rasgo elevado, que no se expresa externamente; y la presencia de trastornos alimentarios y dependencia de sustancias (Blasco-Fontecilla y cols., 2014a). También se caracterizan por referir diagnósticos psiquiátricos previos y estar en situación de discapacidad. Un estudio reciente relaciona el trauma infantil con la impulsividad y la reincidencia en la conducta suicida (Jiménez-Treviño y cols., 2019).
Conclusiones
En resumen, se trata de una gran repetidora con una evolución tórpida, un elevadísimo empleo de recursos sanitarios que ha resultado poco rehabilitador a nivel psicopatológico y con un sufrimiento persistente que la va incapacitando restándole funcionalidad. Desde la aprobación de la ley de la eutanasia de diciembre de 2020, se permite el suicidio asistido a los mayores de edad con plena capacidad de juicio, con padecimiento grave, crónico e imposibilitante. Pero aunque un trastorno mental no incapacite para la toma de decisiones, sí que están descritos los déficits cognitivos en la toma de decisiones que pueden hacer más vulnerables a los pacientes suicidas (Alacreu-Crespo y cols., 2020). Este caso de complejo manejo asistencial puede convertirse en un verdadero conflicto ético y legal en el que la ley no parece estar provista de todas las peculiaridades propias del paciente suicida.