Antipsicóticos en el paciente nefrópata: a propósito de un caso

Se presenta el caso de un paciente que desarrolla un cuadro compatible con un episodio psicótico. Como antecedente médico de interés presenta una enfermedad de Fanconi que condiciona una insuficiencia renal crónica moderada (FG 30-59 mL/min/1,73m2) y distintas alteraciones electrolíticas secundarias (hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia). Se plantea el inicio de pauta de tratamiento antipsicótico, aunque dada la patología renal de base existe una notable limitación. A continuación se expone una revisión de los diferentes fármacos antipsicóticos que podrían ser una adecuada opción terapéutica en el contexto de la insuficiencia renal.
Existen pocos estudios que evalúen específicamente la seguridad de los psicofármacos en el paciente nefrópata. Las principales recomendaciones clínicas incluyen el inicio lento y progresivo de la dosis, la monitorización de efectos adversos y evitar los fármacos de larga duración, como pueden ser los antipsicóticos inyectables de liberación prolongada.
Los antipsicóticos lurasidona, paliperidona, risperidona y amisulprida precisan ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal, estando la paliperidona y amisulprida no recomendadas en casos de insuficiencia renal grave. Por otro lado, los fármacos con mayor riesgo de prolongación del intervalo QT (pimozide, sertindol o los administrados por vía parenteral, como el haloperidol intravenoso) deben ser utilizados con precaución en la insuficiencia renal, ya que las alteraciones electrolíticas secundarias a la enfermedad renal pueden potenciar su cardiotoxicidad de base. La ziprasidona es un fármaco con riesgo moderado de alargamiento del intervalo QT y en caso de insuficiencia renal presenta un riesgo cardiovascular aumentado, no estando recomendado su uso en fases avanzadas.
Fármacos como el haloperidol, zuclopentixol, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, cariprazina y asenapina no precisan ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal, si bien la cariprazina y asenapina no están recomendadas en fases graves o terminales. Dentro de este grupo, es necesario tener en cuenta los fármacos con mayor perfil anticolinérgico (olanzapina, quetiapina, clozapina) y su relación con la retención de orina.
En cuando a la clozapina, se debería evitar su uso en casos de insuficiencia renal grave, mientras que en fases leves o moderadas no precisa ajuste de la dosis, aunque debe ser pautada con precaución. Se han notificado casos de nefritis tubulointersticial y fallo renal agudo, si bien parecen ser reacciones adversas aisladas y muy poco frecuentes.
Tras revisar las distintas guías y recomendaciones clínicas no existe un tratamiento de elección en el caso de la insuficiencia renal. No obstante, dentro de los antipsicóticos de primera generación el haloperidol podría ser una adecuada opción farmacológica, mientras que en el grupo de antipsicóticos de segunda generación podría recomendarse el uso de olanzapina.