Historia de un superviviente al litio: TEC y cariprazina en depresión bipolar

-Introducción:
La Terapia Electroconvulsiva (TEC) consiste en la aplicación de una corriente eléctrica, de intensidad controlada, durante un corto espacio de tiempo, con la finalidad de provocar una crisis convulsiva generalizada. Es también conocida su eficacia en cuadros de trastorno afectivo bipolar con riesgo suicida acompañante(1), tanto en la polaridad maniforme como depresiva. La cariprazina es un antipsicótico que actúa como agonista parcial en los receptores de dopamina D3/D2 y en los 5-HT1A que ha mostrado ser eficaz en fases depresivas del trastorno bipolar(2) siendo aprobado ya por la FDA para esta indicación en EE.UU.

-Objetivos:
Exponer el caso de un varón de 50 años, diagnosticado de TAB tipo I, que reingresa tras ingesta de 100 comprimidos de litio con fines autolíticos. Constan 2 ingresos previos, uno por clínica maniaca y otro por depresiva (tras otra IMV de litio), además de internamiento de 8 meses en centro privado para contención, al catalogar al paciente con un Riesgo Suicida Elevado (SIS 31).

-Caso clínico:
El paciente es dializado ante intoxicación por litio (niveles de 5,15 mEq/L) e ingresando a cargo de Medicina Interna. Tras estabilización y retirada de litio pasa a cargo de Psiquiatría aún con discretos secundarismos. Ante los antecentes descritos y revisando bibliografía se propone al paciente como candidato para TEC, recibiendo 15 sesiones en tanda aguda (3 por semana) con estímulos de hasta 750 mC (150% con programa 2DG del dispositivo Thymatron). En las entrevistas se plasma al inicio una clara y estructurada intencionalidad autolítica con riesgo elevado de paso al acto. Se optimiza pauta de eutimizante (valproato) y se inicia cariprazina 3 mg(2), duloxetina y quetiapina (a dosis hipnóticas). Progresivamente se evidencia mayor sintonía, espontaneidad y resonancia afectiva objetiva. Es en la sesión nº 9 cuando el paciente verbaliza una mejoría clínica subjetiva, realizando crítica de dicha ideación autolítica así como manifestando planes de futuro a corto medio-plazo. Es dado de alta tras 40 días de ingreso para continuación de tanda de TEC de mantenimieto (quincenal) sin incidencias significativas. Actualmente, tras 3 meses del alta, continúa estable psicopatológicamente.

-Discusión:
Tanto el TEC como los antipsicóticos de reciente aparición (cariprazina) constituyen un arsenal terapéutico poco explotado por los psiquiatras en depresión bipolar con elevado riesgo suicida, relegándose a una 2º o 3º línea de tratamiento ante el fracaso de otras alternativas. Tras el caso expuesto se pone de manifiesto la mejoría clínica significativa que resulta de la potenciación del TEC con la cariprazina. El paciente realiza crítica de dicha ideación autolítica así como se evidencia mejora en la funcionalidad global a nivel psicopatológico (eutimia mantenida y menor inhibición psicomotriz) y psicosocial. Es destacable una merma a nivel cognitivo (atención y memoria) durante la tanda aguda(3) del mismo, hecho asumible según riesgo/beneficio ante un riesgo suicida tan elevado.

-Conclusiones: La TEC tanto en fase aguda como de mantenimiento es una técnica eficaz y segura para el tratamiento de la depresión bipolar. Su uso concomitante con nuevos antipsicóticos atípicos (cariprazina) abren vías de tratamiento en el futuro para esta enfermedad.

-Bibliografía:
(1) Vaidya NA, Mahableshwarkar AR, Shahid R. Continuation and maintenance ECT in treatment-resistant bipolar disorder. J ECT. 2003 Mar;19(1):10-6. doi: 10.1097/00124509-200303000-00003. PMID: 12621271.

(2) Earley W, Burgess MV, Rekeda L, et al. Cariprazine Treatment of Bipolar Depression: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Phase 3 Study. Am J Psychiatry. 2019;176(6):439-448. doi:10.1176/appi.ajp.2018.18070824

(3)Kaliora SC, Zervas IM, Papadimitriou GN. Psychiatriki. 2018;29(4):291-302. doi:10.22365/jpsych.2018.294.291