TEC y TLP: Desafiando los límites
La terapia electroconvulsiva (TEC) está indicada en la depresión resistente al tratamiento y es una de las pocas alternativas terapéuticas que han demostrado su eficacia en la prevención del suicidio. Sin embargo, su uso puede verse limitado por algunas circunstancias clínicas. Por ejemplo, existe controversia en la aplicación de TEC en pacientes deprimidos con trastorno límite de personalidad (TLP) comórbido. Por otra parte, todas las guías clínicas consideran la presencia de una lesión ocupante de espacio (LOE) como contraindicación relativa para el uso de la TEC. Finalmente, la TEC incrementa la prolactinemia, por lo que requiere especial precaución en pacientes portadores de un prolactinoma activo. El caso que presentamos supone un desafío ante esas limitaciones.
Se trata de una mujer de 19 años que ingresa por riesgo autolítico después de una escalada en sus conductas autoagresivas. Cuenta con antecedentes de Trastorno límite de personalidad (TLP). Estaba recibiendo terapia dialéctico-comportamental (TDC). Entre sus antecedentes médicos destaca una hiperprolactinemia secundaria a un prolactinoma hipofisario, en tratamiento con cabergolina. No hábitos tóxicos. En los últimos meses presenta un incremento de la inestabilidad e impulsividad propias de su TLP. Además mantiene una clínica compatible con el diagnóstico de Trastorno depresivo mayor (TDM) de la que no llega a restablecerse.
Se habían ensayado multitud de tratamientos farmacológicos, sin respuesta. Tampoco mejoró con los últimos ingresos, manteniendo la clínica depresiva. Dada la sintomatología depresiva prominente y resistente al tratamiento, así como el riesgo de suicidio, nos planteamos la aplicación de TEC teniendo en cuenta los diagnósticos comórbidos. El TLP podría implicar una menor eficacia de dicho tratamiento pero no se considera una contraindicación. Por otra parte, se han publicado casos de TEC en pacientes con prolactinoma en tratamiento con cabergolina, en los que los niveles de prolactina se mantienen estables. En nuestro caso, la LOE es de pequeño tamaño, no hay edema ni aumento de la presión intracraneal.
Se inicia TEC bifrontotemporal y tras 6 sesiones la paciente mejora significativamente, las ideas de suicidio desaparecen y permanece eutímica. Tras el alta hospitalaria mantenemos TEC ambulatoria espaciando las sesiones, hasta un total de 15. Se aprecia una mejoría en las escalas de estado de ánimo (MADRS, YMRS) y de funcionalidad (SOFAS). Tras cada sesión de TEC se evalúa la prolactinemia sin observar cambios significativos. Al alta se retoma el tratamiento basado en la TDC. La evolución en el año posterior al inicio de la TEC es significativamente mejor que durante el año previo.
Se concluye que la TEC es una opción razonable en pacientes TLP que sufren TDM resistente al tratamiento y con elevado riesgo de suicidio. En nuestro caso disminuyó la ideación autolítica y mejoró la evolución a largo plazo (un año posTEC). De igual modo un prolactinoma no es una