Suicidio en pacientes con psicosis. A propósito de un caso.
Introducción
La conducta suicida es considerablemente prevalente en esquizofrenia. Según algunos estudios, alrededor del 5% de los pacientes fallece por suicidio y entre el 20-40% de los pacientes realizan tentativas. El insight en la psicosis incluye la conciencia de necesidad de tratamiento y, por tanto, podría jugar un papel en la adherencia, repercutiendo finalmente en el riesgo de suicidio.
Se ha calculado que una proporción elevada de pacientes con Trastorno Mental Grave, como esquizofrenia, tienen trastornos por uso de sustancias concurrentes (patología dual). El tratamiento en estos pacientes se complica. Según las guías actuales, la mejor opción es la combinación de antipsicóticos con intervenciones psicosociales para conductas adictivas. Aunque hay pocas ventajas de un tratamiento antipsicótico sobre otro, el uso de aquellos de segunda generación podría ser preferente, por su mejor tolerancia. Asimismo, los que presentan un perfil más cercano al de los típicos, debido al potente bloqueo dopaminérgico, podría producir empeoramiento del craving. El uso de sustancias, por tanto, podría incrementar el riesgo de no-adherencia a antipsicóticos.
En este contexto, planteamos el objetivo de revisar la evidencia disponible para facilitar la adherencia al tratamiento psicofarmacológico, y con ello disminuir el riesgo de suicidio relacionado con las descompensaciones, por medio de una buena elección del fármaco en pacientes de patología dual, algo que presentamos a través de un caso clínico.
Material y métodos
Se presenta el caso de un varón de 38 años con diagnóstico de esquizofrenia realizado en Reino Unido, cuyo último ingreso hospitalario es motivado por precipitación desde un tercer piso, encontrándose en estado de descompensación psicótica, habiendo previamente tenido tentativas con menor letalidad en descompensaciones previas. Se trata de un paciente que continúa consumiendo alcohol desde su juventud. Tras inicio de seguimiento en la Unidad de Salud Mental el paciente expone sus deseos de abandono del tratamiento antipsicótico, mostrándose en fase contemplativa para el abandono del alcohol, si bien explica dificultades para ello. Se encuentra estable psicopatológicamente.
Resultados
Tras múltiples intervenciones en consulta, el paciente se muestra de acuerdo en realizar un cambio de tratamiento antipsicótico. Este se realiza introduciendo un antipsicótico agonista dopaminérgico parcial, con perspectivas de favorecer un menor sufrimiento de craving que facilite por un lado el abandono de consumo de tóxicos y, por el otro, la adherencia al tratamiento. Actualmente el paciente se encuentra en seguimiento y, aunque persiste en el consumo a un nivel menor, no ha abandonado la medicación.
Conclusión
Si bien es cierto que la hipótesis dopaminérgica podría justificar un efecto beneficioso en pacientes de patología dual, se precisan ensayos clínicos y un buen uso de la medicina basada en pruebas, que demuestren una mayor adherencia que facilitaría la disminución del riesgo suicida, una menor gravedad de síntomas de abstinencia y una reducción del consumo, con agonistas dopaminérgicos parciales en comparación con otros antipsicóticos.