PO26-C-45 Depresión psicótica de inicio tardío con delirio de ruina y alto riesgo suicida: a propósito de un caso

Caso clínico

Varón de 67 años remitido desde Atención Primaria para valoración psiquiátrica tras intento de suicidio mediante defenestración en su domicilio. Se encontraba solo en casa y fueron los vecinos quienes dieron la voz de alarma.

En la entrevista inicial el paciente se muestra principalmente preocupado y desbordado por unos supuestos impagos recientes del banco, motivo por el cual justifica su conducta. Su mujer niega ningún problema económico y describe un cambio en su estado de ánimo en las últimas semanas con marcado retraimiento y verbalización de ideas de muerte.

Antecedentes

Vive con su mujer en entorno urbano. Sin hijos. Jubilado desde hace 4 años, trabajó en la metalurgia.
Somáticos: fibrilación auricular embolígena anticoagulada, ictus cardioembólico en ACM izquierda tratado con trombectomía mecánica sin secuelas y enfermedad cerebral de pequeño vaso en RM. Exfumador.
Psiquiátricos: episodio depresivo previo tras ictus con buena respuesta a escitalopram, con alta hace 10 meses.

Exploración psicopatológica
Consciente y bien orientado. Abordable y colaborador. Contacto extraño, cuasi perplejo y con enlentecimiento psicomotor. Facies inexpresiva. Afecto restringido con escasa resonancia afectiva ante el relato del episodio autolítico. Verbaliza ideas delirantes autorreferenciales y de ruina parcialmente estructuradas. Conducta abandónica con apatoabulia y disminución de capacidad hedónica. Vida sedentaria e hipoactiva. Lenguaje parco con tendencia a la tangencialidad. No alteraciones sensoperceptivas. Refiere fenómenos compatibles con episodios de desrealización. Ideación suicida recurrente y estructurada con temor de paso al acto, sin adecuada crítica del episodio actual. Insomnio global reciente.

Pruebas complementarias
Analítica sanguínea y EKG sin hallazgos relevantes.
TC cerebral sin contraste: lesión isquémica antigua parietal derecha ya conocida en territorio de cerebral media. Sin patología aguda.

Evolución
Se realiza ingreso en unidad de agudos por elevado riesgo suicida y se inicia tratamiento con venlafaxina hasta 150 mg/día, risperidona hasta 2 mg/día y lorazepam 1 mg nocturno. La evolución es progresivamente favorable, con distanciamiento de las ideas de ruina, mejoría anímica y desaparición de la ideación suicida. Al alta es derivado para tratamiento y seguimiento ambulatorio.

Discusión y conclusión
La depresión psicótica es un trastorno poco frecuente pero de elevada gravedad clínica. Su prevalencia se sitúa en torno al 0,4–0,5% en población general, alcanzando hasta el 18,5% de los pacientes con depresión mayor. Se asocia a mayor gravedad sintomática y a un riesgo suicida aproximadamente doble respecto a la depresión mayor sin síntomas psicóticos.

Aunque el inicio es más habitual en la adultez temprana, en edades avanzadas es frecuente la asociación con comorbilidad médica, especialmente enfermedad cerebrovascular y cardiovascular, descrita como factor contribuyente en la literatura.

El tratamiento de elección es la combinación de antidepresivo y antipsicótico, reservándose la terapia electroconvulsiva para casos graves, refractarios o cuando se requiere una respuesta rápida. En nuestro caso, el paciente respondió favorablemente a la combinación de venlafaxina y risperidona.

La depresión psicótica de inicio tardío requiere una valoración médica exhaustiva y un abordaje precoz dada su elevada gravedad clínica y riesgo suicida.