Mezclado y agitado. Riesgo suicida en los episodios mixtos.
El trastorno bipolar (TB) representa uno de los trastornos mentales más graves y es responsable de una gran carga de enfermedad y disfunción psicosocial. El TB es un trastorno crónico del estado de ánimo caracterizado por episodios de manía o hipomanía alternados con episodios de depresión (1). Un presentación compleja y bastante frecuente del TB son los estados mixtos, históricamente definidos como la coexistencia de depresión y síntomas maníacos. A partir del DSM 5, los estados mixtos suponen un especificador que puede aplicarse a los episodios maníacos o depresivos del TB o a la depresión mayor.
Se presenta el caso de un varón de 42 años sin antecedentes psiquiátricos conocidos, que ingresa en la unidad de psiquiatría a raíz de una tentativa autolítica por intoxicación por gas monóxido de carbono emitido por su propio vehículo. El paciente, taxista de profesión, inicia un cuadro depresivo en contexto de dificultades económicas por la disminución de su actividad como conductor profesional secundarias a la limitación de la movilidad por la pandemia del COVID-19. En este contexto, su médico de cabecera le había prescrito tratamiento con paroxetina 20mg/día.
A la valoración, aunque el ánimo era hipotímico y mantenía ideas de muerte activas, sin realizar crítica del gesto autolítico, el discurso se emitía con elevada presión al habla, taquilalia y verborrea, del que se desprendía un pensamiento taquipsíquico e ideofugaz. Presentaba además ideas delirantes catastrofistas respecto al futuro, afirmando que en la pandemia fallecería el 80% de la población y solo sobrevivirían médicos y dentistas. Exteriorizaba elevada inquietud psicomotora y angustia. Además, había presentado una disminución de horas de sueño sin cansancio asociado.
Según refería su pareja, a raíz de iniciar tratamiento con antidepresivos, aparecieron los síntomas mixtos observados en la exploración psicopatológica. Haciendo un análisis retrospectivo con el paciente y la familia, se objetivaron otros episodios depresivos e hipomaníacos que no habían recibido tratamiento. Se retiró el tratamiento con paroxetina y se inició lurasidona en dosis ascendente hasta 111mg/día en combinación con carbonato de litio 800mg/día (litemia de 0,83mmol/L, con progresiva mejoría de la clínica. El paciente fue dado de alta tras 15 días de hospitalización, presentando un ánimo eutímico y sin ideas de muerte. El diagnóstico al alta fue de trastorno bipolar, fase depresiva con síntomas mixto.
Los estados mixtos se han asociado con mayor riesgo suicida que los que episodios de manía pura o hipomanía e incluso para algunos autores suponen también un mayor riesgo que los episodios puramente depresivos. En los estados mixtos pueden coexistir la hipotimia y otros síntomas depresivos con la hiperactivación psicomotora y el aumento de la impulsividad propios de la manía, de forma que se produce la tormenta perfecta del riesgo suicida.
Bibliografía:
(1) Lage RR, Santana CMT, Nardi AE, Cheniaux E. Mixed states and suicidal behavior: a systematic review. Trends Psychiatry Psychother. 2019;41(2):191-200. Published 2019 Jul 10. doi:10.1590/2237-6089-2018-0042
(2) Verdolini N, Hidalgo-Mazzei D, Murru A, et al. Mixed states in bipolar and major depressive disorders: systematic review and quality appraisal of guidelines. Acta Psychiatr Scand. 2018;138(3):196-222. doi:10.1111/acps.12896