PO26-C-38 Depresión resistente y dolor crónico: el papel de la modulación glutamatérgica y la plasticidad sináptica en un caso tratado con esketamina inhalada

Introducción
La depresión resistente al tratamiento (DRT) y el dolor crónico comparten diversos mecanismos neurobiológicos, entre los que destacan la disfunción de los circuitos glutamatérgicos (receptores AMPA y NMDA), alteraciones funcionales en la corteza cingulada anterior y cambios en la plasticidad sináptica mediados por el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) (1). La esketamina intranasal, antagonista no competitivo del receptor NMDA, ha demostrado eficacia en el tratamiento de la DRT, y evidencia emergente sugiere un posible efecto beneficioso adicional sobre la modulación del dolor mediante la restauración de la plasticidad sináptica glutamatérgica (2,3). El objetivo del presente trabajo es describir la evolución clínica de una paciente con DRT y dolor crónico multifactorial tratada con esketamina intranasal.

Material y métodos
Se presenta un estudio descriptivo tipo caso clínico basado en la evaluación y seguimiento de una paciente derivada desde Atención Primaria para valoración en consultas externas de Psiquiatría.

Caso clínico
Mujer de 51 años con antecedentes médicos de cáncer de mama tratado mediante cirugía y quimioterapia en 2011, con posterior realización de cuatro cirugías reconstructivas. Presenta además dolor crónico, en relación con artrosis degenerativa generalizada y secuelas quirúrgicas. Como antecedentes psiquiátricos, refiere sintomatología depresiva de más de 20 años de evolución, con múltiples episodios depresivos y reagudización significativa en el periodo posterior a la última cirugía reconstructiva.

En el momento inicial de valoración, la paciente presentaba ánimo depresivo persistente, anhedonia, apatía significativa, aislamiento social e insomnio mixto. La sintomatología se había intensificado progresivamente durante los dos años previos a la consulta, en el contexto de persistencia del dolor crónico y de una intervención reconstructiva cuyos resultados no cumplieron las expectativas de la paciente, lo que incrementó la percepción de pérdida funcional.

A nivel farmacológico, la paciente había recibido múltiples ensayos terapéuticos con antidepresivos, incluyendo sertralina, escitalopram, duloxetina, venlafaxina y mirtazapina, sin obtener respuesta clínica sostenida. Durante el seguimiento se realizaron diversos ajustes psicofarmacológicos, incluyendo estrategias de potenciación con brexpiprazol y posteriormente olanzapina, además de benzodiacepinas para el manejo sintomático del insomnio y la ansiedad. No obstante, la paciente presentó escasa respuesta terapéutica. De forma paralela, recibió tratamiento psicoterapéutico a nivel grupal e individual.
Ante la evolución tórpida, se inició tratamiento con esketamina 28mg intranasal dos sesiones semanales con aumento progresivo de dosis hasta 84mg. Tras ocho sesiones se objetivó mejoría afectiva relevante. El intento de espaciar la pauta a administración semanal se asoció con recaída clínica, por lo que se retomó la pauta bisemanal, con posterior estabilización clínica. Paralelamente, la paciente refirió una reducción subjetiva en la intensidad del dolor, mayor capacidad para afrontarlo y aumento en la actividad diaria.

Discusión y conclusiones
Este caso clínico ilustra la complejidad del abordaje terapéutico en pacientes con DRT y dolor crónico multifactorial. La introducción de esketamina intranasal se asoció con una mejoría significativa tanto en la sintomatología afectiva como en el dolor crónico, con mejoría en el funcionamiento global.