PO26-C-39 Desafíos terapéuticos en TMG: reintroducción segura de clozapina tras pericarditis infecciosa.

Se trata de un varón de 49 años con diagnóstico de Esquizofrenia paranoide con defecto estable, que ha dado su CI para presentar su caso. Debut a los 19 años con frecuentes descompensaciones que requirieron cinco ingresos en unidades de agudos y varios en media estancia hasta los 32 años, cuando se inició tratamiento con clozapina. La mala tolerancia a dosis altas de clozapina obligó a asociar Risperidona, manteniendo estabilidad clínica sin efectos adversos relevantes (somnolencia y sialorrea) durante los últimos 17 años, con buena adherencia y controles periódicos, sin requerir ingresos psiquiátricos. En el último año el tratamiento era clozapina 300 mg oral y paliperidona inyectable trimestral 525 mg.

Ingresó en Cardiología por Pericarditis infecciosa probablemente vírica con derrame pericárdico grave, precisando pericardiocentesis evacuadora. En la analítica destacaban CK 6297 U/l (46–171), troponina I ultrasensible 64 ng/l (<40), proteína C reactiva 15,1 ng/dl (0,1–0,5) y dímero D 11218 ng/mL (0–500). Aunque se confirmó la etiología infecciosa, ante la posible asociación entre clozapina y complicaciones inflamatorias cardiacas se decidió su retirada cautelar durante el ingreso. Tras la suspensión de clozapina, presentó descompensación psicótica progresiva con ideación delirante, desorganización conductual y alucinaciones auditivas. Se añadió paliperidona oral hasta 6 mg a la formulación inyectable trimestral y se asoció Olanzapina oral, persitiendo síntomas psicóticos relevantes con repercusión emocional y conductual y grave compromiso funcional. La asociación entre clozapina y pericarditis, descrita en la literatura,es una complicación infrecuente y mucho menos común que la miocarditis. No obstante, constituye un efecto adverso potencialmente grave que debe considerarse en pacientes tratados con este antipsicótico, especialmente ante síntomas cardiológicos. La mayoría de los casos aparecen en las primeras 2–8 semanas de tratamiento, habitualmente asociada a miocarditis. Más raramente, la pericarditis puede presentarse meses o años después de iniciado el tratamiento. No toda pericarditis, sin embargo, en un paciente tratado con clozapina es necesariamente inducida por el fármaco. En pacientes con tratamiento estable durante años, debe investigarse primero una etiología infecciosa u otra causa médica antes de contraindicar definitivamente el tratamiento. En este caso, se confirmó la etiología infecciosa de la pericarditis y la supresión de clozapina fue cautelar. Sin embargo, la resolución del proceso infeccioso, junto con la ausencia de signos de miocarditis inducida por fármacos y la evolución clínica, permitieron reconsiderar su reintroducción de forma segura con monitorización estrecha, dada la historia de resistencia terapéutica y la estabilidad prolongada previa con este fármaco. Realizada en régimen de hospitalización, progresivamente y bajo monitorización estrecha, incluyendo controles clínicos, analíticos y electrocardiográficos seriados, no se evidenciaron signos de recurrencia de pericarditis ni miocarditis. Con titulación gradual de clozapina, presentó una remisión progresiva de la sintomatología psicótica, recuperando su estado basal previo sin complicaciones cardiológicas durante el seguimiento inmediato. Este caso ilustra la importancia del enfoque multidisciplinar en pacientes con trastorno mental grave y comorbilidad médica, así como de la valoración cuidadosa del balance riesgo-beneficio de suprimir clozapina.