Síndrome neuroléptico maligno de características atípicas
INTRODUCCIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 47 años con diagnóstico de esquizofrenia paranoide, en tratamiento con palmitato de paliperidona 100 mg IM cada 28 días y clozapina 150 m/d, con adherencia errática.
Sin alergias conocidas ni antecedentes médicos de interés salvo DM tipo 1 con mal control.
Destaca un curso grave y resistente a tratamiento, con diez ingresos anteriores, y manteniendo un estado basal con la presencia de alucinaciones auditivas crónicas, en forma de la voz de sus familiares, con escasa repercusión.
Ingresa en UHB de Psiquiatría por descompensación psicopatológica con agresividad hacia familiares.
En el primer día del ingreso, comienza a presentar un cuadro de hipertermia con fiebre mayor de 39º, bajo nivel de conciencia, disregulación autonómica con diaforesis, hipertensión severa y taquicardia sinusal. En ningún momento presenta rigidez o elevación de CPK. No presenta flexibilidad cérea ni catalepsia, no reflejos de liberación frontal, reflejo glabelar extinguible. Se suspende el tratamiento e ingresa en UVI y posteriormente en Medicina Interna.
Se realizan las siguientes pruebas complementarias, todas con resultados dentro de la normalidad: TAC y RMN craneales, punción lumbar, análisis de sangre y orina, EEG, por lo que se orienta como sospecha principal un síndrome neuroléptico maligno de características atípicas.
Tras 14 días con fiebre mantenida de 40º y bajo nivel de conciencia el cuadro clínico remite espontáneamente.
Tras la resolución del cuadro orgánico se instaura tratamiento con aripiprazol monohidrato 800 mg IM c/28d, con resolución de la clínica.
Reingresa semanas más tarde por ideación delirante de envenenamiento y de suplantación tipo Capgras. Se añaden 9 sesiones de TEC al tratamiento, con la resolución completa del cuadro.
DISCUSIÓN
El síndrome neuroléptico maligno es una urgencia médica infrecuente (con una incidencia del 0.2-3%) pero potencialmente fatal, con una mortalidad mayor al 10%
Clínicamente se caracteriza por una tétrada consistente en alteración del nivel de conciencia, rigidez, hipertermia y disfunción autonómica.
El síndrome neuroléptico maligno de características atípicas se caracteriza por la falta de rigidez o hipertermia. Se ha descrito asociado con mayor frecuencia a anti-psicóticos atípicos, cursando de manera más leve y con mejor pronóstico.
El SNM asociado a clozapina cursa con fiebre como síntoma inicial, solo da rigidez en un 60% de los casos y con una elevación muy leve y tardía de CK.
CONCLUSIONES
El SNM es una complicación rara pero potencialmente fatal. Es fundamental la identificación precoz y una ampliación de los criterios diagnósticos puede aportar mayor sensibilidad para detectar los casos atípicos.
El SNM asociado a anti-psicóticos atípicos tiene características atípicas, un curso clínico más leve y un mejor pronóstico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Vargas Adriana, Gómez-Restrepo Carlos. Síndrome neuroléptico maligno. Rev. Colomb. Psiquiatr. 2007 Oct; 36( Suppl 1): 101-125
2. Durbach JR, Rosen G, De La Cuesta C, Gottlieb S. Atypical neuroleptic malignant syndrome in a COVID-19 intensive care unit. Cureus. 2022
3. Picard LS, Lindsay S, Strawn JR, Kaneria RM, Patel NC, Keck PE. Atypical neuroleptic malignant syndrome: Diagnostic controversies and considerations. Pharmacotherapy. 2008;28(4):530–5