“De la deriva…a la estabilidad”. A propósito de un caso.
Motivo de consulta: Paciente de 52 años diagnosticado de esquizofrenia paranoide que desde hacía un año había abandonado seguimiento y tratamiento en salud mental. Son los servicios sociales quienes dan la alarma tantos de los trastornos de conducta en el medio como de las condiciones de insalubridad en las que se encontraba la vivienda del paciente. Tras una visita domiciliaria por parte de su USMC de referencia, finalmente el paciente es remitido para ingreso hospitalario.
AP: Sin antecedentes orgánicos de interés, salvo RAM a penicilinas. Hábito tabaquico, sin consumo de otros tóxicos. Diagnóstico de E. Paranoide a los 21 años de edad (actualmente incluido en proceso asistencial TMG) mientras se encontraba realizando el servicio militar. Desde entonces el paciente ha residido en diferentes lugares, manteniendo escasa vinculación con los dispositivos comunitarios, así como nula conciencia de enfermedad ni necesidad de tratamiento.
Psicobiografía: Natural de Asturias. Soltero. Padres fallecidos. El paciente es el 4º de una fratria de 7 hermanos. El menor de ellos falleció hace 3 años. Convive con un hermano, quien también está diagnosticado de un trastorno psicótico. Sus otros hermanos residen en otras ciudades españolas y mantienen escaso contacto con el paciente.
Enfermedad actual: el paciente es remitido para ingreso involuntario desde el equipo de referencia por presentar trastornos de conducta en el domicilio y en relación con el vecindario así como un abandono absoluto del autocuidado dese hace varios meses. El paciente estaba había estado en tratamiento con varios antipsicóticos, el último paliperidona 150mg depot. Sin embargo, el paciente refería abandono del mismo por secundarismos relacionados con sedación y síntomas extrapiramidales.
Evolución: Durante los primeros días de ingreso el paciente presentaba importante descompensación psicopatológica, en la que destacaban conductas bizarras, ideas delirantes autorreferenciales y de perjuicio en relación al vecindario. Discurso incoherente y desorganizado con asociaciones laxas. Presencia de soliloquios. A nivel farmacológico, los primeros días precisó Olanzapina 10 mg v.o, posteriormente debido a que se observó discinesia oral y los secundarismos con papileridona, se pasó Aripiprazol 10 mg oral, con buena tolerancia, sin presentar efectos adversos y buena eficacia en el control de síntomas.. Dada la falta de adherencia en el pasado a los tratamientos orales en este paciente, se optó por Aripiprazol intramuscular 400 mg mensual. A los 18 días de su hospitalización, el paciente pudo ser dado de alta, manteniendo una dosis de Aripiprazol 15 mg oral durante otros 15 días y posteriormente se retiró la suplementación oral en USMC, manteniéndose únicamente con Aripiprazol 400mg cada 28 días .
La evolución a nivel global ha sido muy favorable. Actualmente, un año después, el paciente se encuentra estabilizado psicopatológicamente, mantiene su autocuidado, acepta la ayuda por parte de servicios sociales, han mejorado las relaciones con el vecindario y ambos hermanos acuden con regularidad a USMC de referencia.
Discusión:
En la práctica clínica, el incumplimiento del tratamiento farmacológico es la principal causa de recaída en los pacientes psicóticos. Éste debe fundamentalmente a la falta de conciencia de enfermedad y a los efectos secundarios de los antipsicóticos. Por ello, debemos considerar la opción de los nuevos antipsicóticos depots, sin olvidar preguntar por los efectos adversos.
Asimismo, el abordaje domiciliario permite una visión global de la situación del paciente y de su entorno, lo que facilita la alianza terapéutica , así como establecer un plan terapéutico más integrador y rehabilitador.