La importancia de la comorbilidad en la ideación suicida.

Paciente mujer de 62 años en seguimiento en nuestra Unidad de Salud Mental desde hace 10 años por síndrome depresivo. Entre sus antecedentes familiares constan: por rama materna suicidio de prima, por rama paterna ideación autolítica de prima y dos familiares con trastorno ansioso-depresivo, padre consumo perjudicial de alcohol y madre posible trastorno ansioso-depresivo. Está casada y vive con su marido. No realiza actividad laboral. Es madre de dos hijos de 26 y 20 años, independizados. Con respecto a los antecedentes psicopatológicos, el inicio de enfermedad se sitúa tras el nacimiento de su segundo hijo, hace 20 años. La sintomatología predominante en los primeros años del cuadro consiste en anhedonia, abulia, astenia, ansiedad somatizada y cefalea tensional, acompañadas de ideas de muerte sin ideación autolítica estructurada. En este contexto recibe tratamiento a base de Fluoxetina, Diazepam y Gabapentina. En 2008 realiza primera tentativa autolítica de alta letalidad mediante sobreingesta voluntaria de psicofármacos y opiáceos que precisa ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y posterior traslado a Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría. Durante el ingreso se modifica tratamiento antidepresivo ISRS por dual (Venlafaxina) con mejoría sostenida del humor, incremento de la iniciativa y activación y realización de crítica del intento autolítico, siendo el diagnóstico al alta de trastorno depresivo. La evolución tras el ingreso hospitalario es tórpida, se realizan ensayos terapéuticos con múltiples psicofármacos (Mirtazapina, Aripiprazol, Litio y ansiolíticos) sin lograr estabilidad en el tono anímico y con persistencia de ideación autolítica, con importante repercusión emocional. Se detectan sentimientos de infravaloración personal, dificultades de afrontamiento de situaciones cotidianas e interpersonales y franca apatía. En 2015 realiza un segundo intento autolítico de alta letalidad consistente en ingesta voluntaria farmacológica y lesión en antebrazos y abdomen con arma blanca. En este segundo ingreso hospitalario y ante la constancia de ideación autolítica, inmodificable a pesar de la utilización de diversos fármacos, se inicia Clomipramina IV así como introducción de Clozapina a dosis bajas, con remisión parcial de la sintomatología. Tras el alta hospitalaria persiste ambivalencia con respecto a pensamientos autolíticos, siendo el único atenuante el temor a fracasar en el intento. Predominan sentimientos de baja autoestima, desesperanza e incapacidad y pensamientos autopunitivos que se remontan a su infancia y están en relación con el vínculo paterno. Se realiza abordaje psicoterapéutico con EMDR presentando buena adherencia y respuesta, con reaparición de recuerdos positivos, menor tensión y refuerzo de pautas de freno de pensamiento. Se deriva a Hospital de Día con el objetivo de alcanzar el nivel de funcionamiento premórbido: se realiza intervención cognitivo-conductual sobre distorsiones cognitivas, ideas irracionales y cogniciones negativas, se trabaja la autoestima, la activación conductual y las relaciones familiares. Se constata notable disminución de la ideación autolítica que, no obstante, reaparece en situaciones de crisis. Persisten errores cognitivos depresivos, si bien consigue una mayor capacidad de identificación, hecho que permite la estabilidad afectiva. Dada la evolución presentada se considera la importancia del diagnóstico de Trastorno de personalidad Dependiente como el factor mantenedor principal de la patología de eje I antes referida.