Posters 2019

La investigación en salud mental afronta en los últimos años el reto de
profundizar en el conocimiento de los procesos psicológicos transdiagnósticos, ya que
esta perspectiva favorece una clasificación dimensional y permite un abordaje
psicoterapéutico en formato grupal. Esta aproximación sugiere que existen factores de
riesgo que generan una vulnerabilidad psicológica que posteriormente pueden llegar a
producir y mantener distintos trastornos psicológicos. Entre estos factores encontramos
la intolerancia a la incertidumbre, un factor que inicialmente fue relacionado de manera
específica con la preocupación patológica y el trastorno de ansiedad generalizada y
definido de manera amplia como como una respuesta negativa ante la ambigüedad.
La definición de intolerancia a la incertidumbre ha ido evolucionando a lo largo
de los años y se ha conceptualizado como la tendencia de un individuo a considerar la
posibilidad de ocurrencia de un evento negativo como inaceptable y amenazante
independientemente de la probabilidad de su ocurrencia.
A nivel cognitivo implica creencias negativas de incapacidad para afrontar la
ambigüedad y el cambio. A nivel comportamental se manifiesta con conductas de
perfeccionismo en las que el sujeto tiende a buscar información que le proporcionen
seguridad. Como consecuencia, actualmente se distinguen dos factores. La intolerancia
a la incertidumbre prospectiva, que se relaciona con las conductas de aproximación, está
orientada hacia el futuro, mide el deseo de predictibilidad y promueve conductas de
control cognitivo. Por otro, la intolerancia a la incertidumbre inhibitoria, que se orienta
hacia el presente y mide la inhibición y parálisis ante la incertidumbre, que predicen la
evitación fóbica.
A pesar de que el estudio de la intolerancia a la incertidumbre se inició en los
años noventa, no hay muchos instrumentos de evaluación disponibles. La escala de
referencia a nivel epistemológico es la Escala de Intolerancia a la Incertidumbre, de 27
ítems (IUS-27; Freeston, Rhéaume, Letarte, Dugas, y Ladouceur, 1994). La versión
original utiliza el francés como idioma principal, por lo que se ha validado en otros
idiomas como el inglés, el alemán, el chino y el español. La falta de consenso respecto
al número de factores que saturan en el constructo provocó un estudio intensivo de su
estructura factorial dando como resultado otra versión más corta, de sólo 12 ítems, e
igual potencia psicométrica (IUS-12; Carleton, Norton y Asmundson, 2007). Esta nueva
versión sólo se encuentra adaptada en inglés, alemán, y chino.

¿Existe relación entre el desarrollo de trastornos del espectro autista y los niveles de ácido fólico prenatales?

Se realizó una búsqueda en PubMed con los descriptores: «folic acid» AND “autism spectrum disorder”. Se filtraron únicamente los resultados de metaanálisis y revisiones sistemáticas de un límite temporal de 10 años. Se obtuvieron 16 resultados los cuales se seleccionaron cuatro por su calidad científica y su adecuación a la pregunta planteada. Posteriormente se realizó una nueva búsqueda con los mismos descriptores en Tripdatabase que no aportó resultados adicionales.

Los resultados encontrados tras la búsqueda bibliográfica muestran que podría existir una relación entre el desarrollo de trastornos del espectro autista y la suplementación con ácido fólico en el embarazo. Sin embargo, existen estudios que muestran resultados contradictorios, por lo tanto es necesario la realización de ECA adicionales para poder establecer una clara asociación entre los niveles de ácido fólico prenatales y el posterior desarrollo de trastornos del espectro autista.

¿Existe relación entre el uso de isotretinoína para el acné y la aparición de síntomas depresivos?
Se realizó una búsqueda en PubMed con los descriptores «isotretinoin» AND «acne» AND «risk» AND «depression». Se filtraron únicamente los resultados de revisiones y revisiones sistemáticas con un límite temporal de 10 años. Se obtuvieron 10 resultados de los cuales finalmente se seleccionaron 2 artículos por su calidad científica y adecuación a la pregunta planteada.
Los resultados de la revisión revelaron que el tratamiento con isotretinoína para el acné a la dosis terapéutica típica no se asocia con un mayor riesgo de depresión. Además, parece que el tratamiento del acné mejora los síntomas de depresión para la mayoría de los pacientes.
Sin embargo existe aún cierta controversia, ya que aparecen estudios donde se plantea el riesgo de depresión con el uso de isotretinoína. Por lo que serían necesarios más ECA para seguir respaldando los resultados actuales sobre la no relación entre el uso de isotretinoína para el acné y la aparición de síntomas depresivos.

OBJETIVOS: El riesgo suicida es uno de los principales factores a tener en cuenta en el trastorno bipolar. Diversos ensayos clínicos y metaanálisis muestran la superioridad de unos fármacos contra otros. El objetivo de este estudio es estudiar factores de riesgo y testar la evidencia científica que hay respecto a la prevención en la autoagresividad en pacientes con trastorno bipolar comparando litio con otros fármacos y medidas.

METODOS: Se han utilizado las bases de datos Tripdatabase
y PubMed.

RESULTADOS:
Se ha encontrado superioridad en litio frente a otros fármacos así como la terapia cognitivo-conductual y la psicoeducación familiar cadyuvante con disminución del número de intentos autolíticos y mejoría en el funcionamiento de los pacientes.
Se han encontrado otros estudios en fases preeliminales que no permiten descartar un cambio de paradigma en el uso de nuevos psicofármacos.

CONCLUSIONES:
El litio sigue siendo el gold standard en el tratamiento del TB tipo I yII,
especialmente en episodios depresivos o mixtos, disminuyendo la ideación y
consumación autolítica.
Se están evaluando otros medicamentos con los que se espera mejoría clínica
significativa en con disminución del tiempo de hospitalizacion.
Se hace necesario valorar de manera individual el riesgo autolítico, la adherencia y la
posibilidad de viraje según los factores precipitantes y la comorbilidad que se expone.
La coadyuvancia con terapia psicológica muestra una mejoría en la calidad de
vida de estos pacientes.

El Plan de Prevención del Suicidio en Galicia, elaborado en el año 2017, nace con una doble finalidad: reducir la tasa de suicidio en la comunidad autónoma de Galicia, e implantar acciones que logren disminuir el sufrimiento de las personas que presentan un intento de suicidio, y de sus familias.
Con este plan, se quiere priorizar la atención al suicidio dentro de la agenda de las mejoras a desarrollar en el ámbito de la salud mental, y concienciar acerca del suicidio como un problema global, que va más allá del ámbito sanitario, estableciendo medidas en ámbitos complementarios.
Para ello se definen en este plan 37 medidas agrupadas en 7 líneas estratégicas: coordinación interinstitucional, sensibilización y concienciación, prevención y abordaje, limitación acceso a medios letales, formación de profesionales, postvención de supervivientes e investigación y alerta epidemiológica.
A través del presente trabajo presentamos aquellas medidas cuyo desarrollo se ha priorizado desde la entrada en vigor del Plan de Prevención, y los principales resultados de las mismas.
– Creación de comisión interdepartamental que garantice la coordinación en materia de prevención de conducta suicida entre las diferentes administraciones implicadas.
– Elaboración de protocolos e instrumentos de coordinación entre el ámbito sanitario, educativo y social, así como la administración de justicia , medios de comunicación y fuerzas y cuerpos de seguridad.
– Edición de guía de estilo sobre conducta suicida para medios de comunicación.
– Asegurar una respuesta rápida y eficaz para la atención de pacientes con riesgo de suicidio en salud mental.
– Elaboración e implantación de guías de práctica clínica.
– Mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados con riesgo de suicidio.
– Identificar los puntos negros arquitectónicos y geográficos de suicidio y crear barreras de acceso.
– Capacitar a los profesionales sanitarios, sociales y educativos en la detección, abordaje y seguimiento de personas con riesgo de suicidio.
– Registrar y analizar los intentos suicidas en los servicios sanitarios.

Los pacientes con enfermedad mental grave, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, presentan un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular debido a la conjunción de una serie de factores de riesgo cardiovasculares asociados a la resistencia a la insulina (Obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa y un estado protrombótico y proinflamatorio), que en conjunto reciben el nombre de «Síndrome Metabólico». Estos factores de riesgo favorecen el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo II. Supone un verdadero problema de Salud Pública al aumentar la mortalidad de origen cardiovascular en este tipo de pacientes, especialmente debido a la aparición más precoz de enfermedad coronaria. Se ha calculado una media de años potencialmente perdidos que va de 25 a 30 años con respecto a la población general. Diferentes estudios muestran que dicho síndrome presenta una alta frecuencia en pacientes con trastorno mental grave, con un ligero predominio en el sexo femenino.
Para su diagnóstico disponemos de diferentes clasificaciones, aunque en la actualidad los criterios diagnósticos más usados son los de la NCEP ATP III y los de la IDF. Aunque se trata de un síndrome que presenta una fisiopatología compleja, en la que influyen diferentes factores etiopatogénicos, como la propia vulnerabilidad intrínseca de la psicosis o los estilos de vida poco saludables, el uso de antipsicóticos atípicos es un factor importante en su patogenia. El incremento del apetito provocado por los antipsicóticos atípicos, debido al antagonismo de los receptores histaminérgicos tipo 1 y serotoninérgicos tipo 2C, causa un aumento del peso que conduce a la aparición de obesidad. Ésta, supone la aparición de un estado de resistencia a la insulina en el organismo que provoca la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos. Estas alteraciones metabólicas favorecen la aparición de enfermedades cardiovasculares y de diabetes mellitus tipo II, con el consecuente aumento de la mortalidad cardiovascular.
Para su control resultan de vital importancia tres aspectos: la promoción de hábitos de vida saludables, el seguimiento metabólico del paciente y una adecuada elección del antipsicótico. Se debe concienciar al paciente sobre los efectos positivos de una dieta equilibrada y del ejercicio físico sobre su salud, así como monitorizar una serie de variables con especial importancia metabólica (Tensión arterial, peso/IMC, glucemia y perfil lipídico). La prescripción del antipsicótico es el factor etiopatogénico en el que la labor del psiquiatra juega un papel más importante. En dicha elección deben primar la eficacia de dicho fármaco y la presencia de anormalidades metabólicas. En los casos más graves, debemos optimizar los fármacos más eficaces sobre el riesgo metabólico, debido a que dicha situación supone una mayor afectación del funcionamiento individual y socio-familiar del paciente. Sin embargo, en otros casos, ante la aparición de alteraciones metabólicas, debemos tener en consideración el cambio a otro antipsicótico atípico con una menor asociación al síndrome metabólico, con el objetivo de evitar su aparición y así disminuir el riesgo de mortalidad cardiovascular.

El suicidio es el acto de quitarse la propia vida. Para considerarse suicidio, la
muerte debe ser el motivo del acto, y no sólo una consecuencia casi ineludible. Se
distingue entre los gestos suicidas, que describen los planes de suicidio y las acciones
que tienen pocas posibilidades de llevar a la muerte; los intentos autolíticos, que tienen
intencionalidad de muerte; y el suicidio consumado o autolisis, que da como resultado
la muerte.
El suicidio ha estado ligado a la humanidad y sus costumbres. Durkheim
interpreta el suicidio en clave sociológica, como síntoma patológico de la regulación
social del individuo. Freud ofrece la primera explicación psicológica de este fenómeno
que representa una agresión dirigida hacia dentro, contra un objeto introyectado. Así, el
suicidio sería consecuencia del deseo previo, reprimido e insoportable, de matar a otra
persona. Para Menninger hay tres componentes de hostilidad en el suicidio: el deseo de
matar, el deseo de ser matado y el deseo de morir. Para Joiner el deseo de la muerte,
está compuesto por dos estados psicológicos: la percepción de ser una carga para los
demás y el sentimiento de no pertenecer a nada.
El suicidio es la primera causa de muerte violenta en el mundo. La tasa de
suicidio en España es de 5 a 9 por cada 100000 habitantes al año, siendo mayor la tasa
en Andalucía y Cataluña. Este fenómeno es más frecuente en los varones, y aumenta en
los adultos jóvenes y en los mayores de 60 años. La letalidad del método es mayor en
los varones, pero las mujeres realizan mayor número de intentos autolíticos a lo largo de
su vida. Con frecuencia se detectan una historia personal y familiar de intentos
autolíticos o trastornos afectivos. Otros factores de riesgo asociados son la soledad, la
desesperanza, la impulsividad, el desempleo, los problemas económicos y, por supuesto,
las enfermedades psiquiátricas (depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia y abuso de
sustancias).
El presente trabajo pretende también clarificar los mecanismos neurobiológicos
implicados en el suicidio. A nivel neuroanatómico lo más destacado son las lesiones en
el córtex prefrontal ya que afectan al comportamiento social y a la toma de decisiones,
estando especialmente dañadas sus conexiones con la amígdala, el córtex
somatosensorial y la ínsula en el caso del suicidio. No en vano, estas estructuras están
implicadas en la regulación de las emociones y la conducta agresiva. Defectos
microestructurales en sinergia con una deplección de la serotonina a nivel prefrontal,
aumentan la impulsividad y letalidad de la conducta. Estudios prospectivos, y
postmortem apoyan esta tesis, independientemente del diagnóstico psiquiátrico.

Por otra parte, el test de supresión de la dexametasona evidencia una
hipercortisolemia indicadora de altos niveles de estrés en las personas con ideación
suicida. También se han detectado bajos niveles de colesterolcerebral y de la hormona
estimulante del tiroides.
En conclusión, el suicidio es una complicación posible en todos los trastornos
psiquiátricos, y depende de la combinación e factores biológicos, psicológicos y
ambientales.

INTRODUCCIÓN:
El suicidio es la primera causa de muerte no natural en España, según datos del Instituto Nacional de Estadística. En Baleares, la tasa por 100.000 habitantes está un punto por encima de la estatal (8,9 y 7,9, respectivamente).
En España no contamos con un plan nacional de prevención del suicidio. El Plan Estratégico de Salud Mental de las Islas Baleares (2016-2022) dio prioridad a esta cuestión con la creación del Observatorio del Suicidio y la puesta en marcha del Grupo de Trabajo para la elaboración del Plan de Prevención, Actuación y Manejo de la Conducta Suicida de Baleares. El Programa de Contención para pacientes en riesgo de Suicidio (PCS) del HUSLL es una de las medidas de este plan.

DEFINICIÓN DEL PROGRAMA:
Conjunto de valoraciones y procedimientos a nivel ambulatorio encaminados a prevenir el suicidio en las personas con enfermedad mental o en aquellas que presenten riesgo de suicidio en un momento dado, complementando y apoyando la actividad asistencial que el paciente recibe o pueda recibir en el conjunto de los dispositivos que conforman la red de salud mental.

OBJETIVOS:
Objetivo general:
Reducir la mortalidad por suicidio y los intentos de suicidio de la población atendida en salud mental del sector Son Llàtzer.
Objetivos específicos:
1. Complementar la atención psicológica, psiquiátrica y enfermera de los dispositivos de la red de salud mental, ofreciendo una mayor frecuencia de consultas ambulatorias durante el periodo de crisis
2. Dar asistencia específica a pacientes tras realizar un intento o que presenten elevado riesgo.
3. Promover y facilitar la vinculación del paciente a los dispositivos de salud mental

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA:
1. Criterios de inclusión: intento de suicidio en el mes previo o situación de riesgo de suicidio que requiera mayor contención en régimen ambulatorio; > 18 años; participación voluntaria; los pacientes deben continuar el seguimiento habitual con su facultativo referente en USM.

2. Criterios de exclusión: autolesiones sin intencionalidad suicida manifiesta; ideas pasivas de muerte o ideas de muerte sin riesgo de paso al acto; situación de crisis que requiera dispositivo intensivo; < 18 años.

3. Derivación:
Los pacientes son derivados desde el servicio de Urgencias psiquiátricas, Unidad de Hospitalización Breve, Unidad de Salud Mental y Psiquiatría de Enlace.
En un máximo de 72h enfermería contacta con el paciente para dar una cita con un profesional del equipo en las dos primeras semanas.

4. Intervención:
Se realiza una primera valoración de factores de riesgo y protectores, y dependiendo del riesgo se establece un plan de visitas frecuentes con una duración aproximada de tres meses. El objetivo fundamental es disminuir o eliminar el riesgo de que el paciente lleve a cabo sus ideas suicidas y asegurar al alta que el paciente que lo precise continúa con atención psicológica y psiquiátrica en el dispositivo adecuado.

EVALUACIÓN:
Se están recogiendo datos para un estudio observacional de la muestra, proyecto que cuenta con el informe favorable de la Comisión de Investigación del HUSLL y del Comité de Ética de la Investigación de las Islas Baleares.

El suicidio representa un grave problema de salud que supone la primera causa externa de muerte en España y necesita ser afrontado mediante planes, programas o protocolos de prevención.
No existe una explicación única de la causa por la que suicidan las personas. Por cada suicidio consumado, existen muchos más intentos de suicidio. De forma significativa, un intento previo de suicidio es el factor de riesgo más importante de suicidio por lo que es fundamental establecer programas de atención, evaluación y seguimiento en este tipo de pacientes.
La falta de una estrategia nacional de prevención no debe ser obstáculo para la ejecución de distintos programas de prevención de suicidio.
La intervención ante los pacientes con riesgo de suicidio es una de las urgencias más frecuentemente atendidas.
Nuestro objetivo principal es la puesta en marcha de un Programa de Prevención del Suicidio en los Servicios de Urgencias. La finalidad es elaborar una guía de actuación ante personas incluidas en grupos de riesgo suicida (personas con ideación suicida, intento de suicidio o con trastornos mentales)
Para este trabajo se han realizado revisiones sistemáticas de los datos existentes y de las diferentes aportaciones sobre prevención del suicidio.
En los servicios de urgencias, el tratamiento en el caso de comportamientos suicidas debe seguir un protocolo y priorizar la seguridad del paciente, así como su estabilización médico-quirúrgica.
En primer lugar, hay que realizar el triaje para clasificar a los pacientes según su grado de urgencia. Seguidamente, hay que evaluar su situación clínica, emplear un tratamiento eficaz que minimice riesgos y garantizar la seguridad del paciente. A continuación, se procederá a la evaluación en función del tipo de conducta autolítica.
Los pasos generales a seguir para determinar el riesgo de suicidio son la identificación de la presencia de factores de riesgo, protección y signos de alarma del suicidio, la evaluación del riesgo actual y la valoración del riesgo de suicidio.
Acabada la evaluación, se procederá a una valoración global, determinando el tipo y gravedad de riesgo suicida que presenta el paciente. Se clasificará a los pacientes en función del riesgo de acto suicida.
En función de los tipos de riesgo suicida, se debe decidir el plan terapéutico en cada caso (hospitalización o tratamiento psicofarmacológico y seguimiento a través de Centros de Salud Mental o alta hospitalaria y seguimiento por Atención Primaria).
La decisión de hospitalizar a una persona suicida se debe tomar en función de la intensidad de la intencionalidad, la capacidad de autocontroles del paciente y de la calidad de los controles externos (soporte de familiares).
El abordaje terapéutico consiste en tratamiento farmacológico según patología de base, así como psicoterapia basada en terapia cognitiva-conductual. Es preciso mantener una alianza terapéutica fuerte.
Será preciso evaluar y vigilar la aplicación del programa y los resultados. Habrá que determinar qué resulta eficaz y para quién, en suma, precisar lo que funciona. La verdadera prevención del suicidio debe hacerse mejorando el diagnóstico y tratamiento de los pacientes psiquiátricos, especialmente ante cualquier forma de depresión.

La conducta suicida es una comorbilidad frecuente de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), y un alto porcentaje de las pacientes que padecen estos trastornos presentan antecedentes de abuso sexual en la infancia (ASI). Así mismo, se ha establecido una relación significativa entre ASI y comportamiento suicida en la adolescencia/adultez, independientemente del diagnóstico de TCA. Parece lógico plantear la relación causal entre el ASI y la conducta suicida en los pacientes diagnosticados de TCA. Esta revisión actualiza y presenta la evidencia disponible para esta asociación, a pesar de ser pocos los estudios que han abordado específicamente la relación conjunta de los tres factores. Sin embargo, se estima una relación entre ASI y el desarrollo de TCA a lo largo de la vida. Esta relación condicionaría una peor evolución y un mayor riesgo de conductas autolesivas, por lo que la búsqueda de ASI en pacientes con diagnóstico de TCA sería relevante de cara al manejo de esta entidad clínica. Por otro lado, la presencia de depresión podría ser un factor predictor de la aparición de conductas suicidas en pacientes con TCA. En ese caso, la evaluación y búsqueda de síntomas de depresión también podría ser relevante en estas pacientes. La investigación de la asociación entre los antecedentes de ASI y la conducta suicida en TCA, podría conducir a la obtención de mejores tratamientos y recursos específicos, impulsando estrategias de tratamiento más tempranas y más eficaces.

El Programa Cicerón ha sido desarrollado por la Unidad de Salud Mental Comunitaria de Marbella (UGC Salud Mental del HUVV Málaga). Pretende cubrir la necesidad de crear un programa internivel (hospitalario-comunitario) específico para el abordaje del paciente con conducta suicida. Igualmente permite coordinar y protocolizar una actuación conjunta de todos los dispositivos sanitarios de nuestro entorno que atienden población potencial con demanda suicida (Distrito de Atención Primaria, Hospital Costa del Sol y dispositivos de Salud Mental). El objetivo del programa es doble. Realizar una prevención selectiva e indicada de pacientes con riesgo de conducta suicida y crear una estructura asistencial específica, intensiva y accesible para la intervención psicoterapéutica de pacientes con riesgo grave o extremo. Las vías de acceso al programa son cuatro: pacientes de alta tras hospitalización psiquiátrica, pacientes atendidos en servicio de Urgencias Hospitalarios por intento autolítico, pacientes que manifiestan ideas autolíticas estructuradas detectados en Atención Primaria y/o pacientes de la propia USMC con elaboración suicida. El programa cuenta con unos criterios de inclusión/exclusión que son valorados por el responsable del mismo. Una vez acceden al programa se realiza una asignación a dos modalidades de atención psicoterapéutica. Para pacientes clasificados con riesgo leve-moderado, un taller psicoeducativo en formato grupal y abierto donde se fomenta la resiliencia y la capacitación en estrategias de afrontamiento adaptativas. Para los pacientes clasificados con riesgo grave-severo, una psicoterapia individual con una atención intensiva y específica. Se utiliza una psicometría pre-post para medir las variables más implicadas en el riesgo suicida y que son objetivos de intervención clínica; la depresión, desesperanza, ideación de muerte e intencionalidad suicida, apoyo social percibido y estrategias de afrontamiento. Se realiza una evaluacioń exhaustiva específica de manera sistemática donde se registra una valoración psiquiátrica, la suicidabilidad, factores psicosociales relacionados, el balance de factores de riesgo/protección del paciente y la estimacioń del riesgo que es reevaluada en varias sesiones. Igualmente se realizan intervenciones en crisis mediante la antención urgente de aquellos pacientes que lo solicitan. Se preveen alternativas a situaciones execpcionales que son muy preventivas como contactos telefónicos regulares y ante faltas injusticadas de asistencia o visita domiciliaria en pacientes con abandono donde se desconocen las causas del mismo con el fin de garantizar la adherencia al tratamiento y el seguimiento regular. Las vías de salida al programa son la remisión de la ideación autolitica sostenida durante 3 meses en pacientes sin hisotira previa de intentos realizados y tras el seguimiento durante 12 meses sin recaída y/o reintentos en pacientes que sí realizaron una tentativa previa al ingreso al programa. En el primer año del programa Cicerón, se han antendido a 53 pacientes de los cuáles, 42 tras realizar un intento de suicidio y 11 con ideacioń y elaboración suicida estructurada. Del total, 21 fueron asignados a la modalidad de tratamiento intensivo y 32 al grupo psicoeducativo donde acudieron igualmente con sus familiares o allegados cercanos. Se han obtenido resultados de variables sociodemográficas y clinicas, motivación suicida, métodos empleados y perfil de factores de riesgo.

Introducción. El suicidio es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, y el comportamiento suicida suele ser un pródromo de suicidio posterior.
Objetivo. Llevar a cabo una revisión sistemática y un meta-análisis de la prevalencia y la variabilidad del comportamiento suicida en la población adulta general europea entre 2008 y 2017.
Método. Se identificaron estudios con datos originales sobre el comportamiento suicida publicados entre 2008 y 2017 en siete bases de datos electrónicas. Se calcularon las tasas de prevalencia puntuales, anuales y vida para varios tipos de comportamiento suicida (deseos de muerte; ideación suicida; planificación de suicidio; intento de suicidio). Las tasas de prevalencia agrupadas se calcularon utilizando un modelo de efectos aleatorios. También se realizaron análisis de subgrupos y una metarregresión multivariante.
Resultados. Se identificaron 24 artículos que contenían datos originales, los cuales proporcionaron 97 tasas de prevalencia de comportamiento suicida. Para todas las conductas suicidas, las cifras de prevalencia agrupadas fueron: prevalencia puntual: 4,82% (2,84-6,80), prevalencia anual: 2,9% (1,49-4,32) y prevalencia vida: 5,55% (4,31-6,79). El análisis de subgrupos mostró que las cifras de prevalencia vida para deseos de muerte e ideación suicida fueron mayores en estudios con una población de menos de 3,702 habitantes y en países del este de Europa. Finalmente, la metarregresión multivariante mostró diferencias con respecto al tipo de prevalencia (puntual, anual o vida) y el tipo de comportamiento suicida, los límite de edad superior e inferior contemplados, el tamaño de la población, la calidad del estudio y el área de estudio.
Conclusión. Nuestros datos mostraron que aproximadamente el 21% de la población adulta europea presentó deseos de muerte. Estudios como este son necesarios para la prevención e intervención en los comportamientos suicidas.

RESUMEN
Vivir como un migrante en un ambiente extranjero tratando de reiniciar la vida es un gran desafío para la persona, exigiendo una capacidad de afrontamiento excepcional. Consecuentemente, algunos refugiados sufren un estrés psicológico importante y corren un riesgo elevado de intento de suicidio o suicidio consumado.

Desde hace cuatro años, España se ha convertido en el principal país de la Unión Europea para solicitantes de asilo venezolanos.

La globalización y la migración de refugiados de los países en conflicto y en guerra ha abierto un nuevo escenario en el que garantizar servicios de Salud Mental equitativos y de alta calidad se ha convertido en una de las tareas importantes del médico en su práctica habitual; pretendiéndose salvar desde las barrera cultural/idiomática hasta la búsqueda de herramientas más poderosas para identificar traumas y encontrar instrumentos clínicos más adaptados.

INTRODUCCIÓN
Para poder evaluar correctamente la condición de suicidio de los migrantes y poder llevar a cabo un tratamiento eficaz, es importante examinar la historia médica. Sólo cuando se comprende la realidad actual de la vida del paciente, la intervención tendrá éxito.

Los solicitantes de asilo tienen un mayor riesgo de suicidio y comportamiento suicida, con diferencias relacionadas con el origen, el género y la edad. Existen barreras para la comunicación en los encuentros clínicos entre solicitantes de asilo y médicos. No hay suficientes conocimientos sobre cómo la comunicación en el encuentro clínico afecta el riesgo de suicidio en mujeres solicitantes de asilo.

En la literatura queda ampliamente recogida la agregación de patología psiquiátrica en relación a colectivos de refugiados/migrantes. En este sentido destaca la presencia clínica depresiva con importante prevalencia de tentativa suicida.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 28 años natural de Venezuela, sin antecedentes psiquiátricos que es derivada desde Urgencias solicitándose valoración por nuestra parte por “gesto autolítico”.

Refiere empeoramiento del estado de ánimo acompañado de aumento ansiedad basal de siete meses de evolución. Señala como circunstancia precipitante la muerte de su esposo en agosto de 2018. A raíz de esto y por movida por la situación socioeconómica de su país de origen, decide emigrar a España junto con su hijo de cuatro años. Desde entonces, reconoce dificultad atención al país, irritabilidad, baja autoestima, desesperanza intensos sentimientos de culpa. Admite cierta tendencia al pensamiento reiterativo de picos de ansiedad puntual.

En este contexto, esta tarde estando presente en su casa su hijo y amiga ha ingerido de forma impulsiva 10 comprimidos de Sertralina 50 mg e intentado autolesionarse con una cuchilla de afeitar. Reconoce sensación de desesperación/claudicación.

DISCUSIÓN
En el caso descrito se ve un incremento paulatino de la clínica ansioso-depresiva de la paciente, motivada especialmente por la salida de su país. En virtud de ello, llega a hacer un intento autolítico movida por los sentimientos de desesperación y culpa.

Es necesario señalar, su estado civil y la presencia de un niño en la unidad familiar, puesto que existe en la literatura un patrón bien estudiado referente a niños inmigrantes de primera generación y mayores tasas de acoso y agresión entre compañeros en comparación con la tercera generación y sus homólogos nativos.

Por otro lado, se ha comprobado que la cohesión familiar se asoció con menores tasas de violencia. Cuando los grupos de inmigrantes se consideraron como un grupo, las tasas de suicidio fueron más bajas.

La arma principal con la que cuenta el médico en la atención a este colectivo es la entrevista clínica. En este ámbito, la comunicación entre pacientes y facultativos se vio afectada por: la dificultad para los clínicos en la decodificación de los lenguajes de la angustia, la comprensión del trauma y los significados subjetivos del suicidio; los desafíos de combinar las perspectivas de los pacientes y los clínicos; y una sensación de impotencia compartida. (Sundvall et al) . En este ámbito, la implicación de intérpretes profesionales es indispensable.

CONCLUSIÓN
Se recomiendan los conceptos de atención centrada en el paciente y toma de decisiones compartidas, así como la entrevista de formulación cultural. Igualmente, reconocer los aspectos relacionales de la atención y prestar atención a los mundos sociales de los pacientes en el trabajo clínico también es esencial.

Una actitud imparcial, abierta y empática es la clave para ayudar a las personas culturalmente ajenas en las crisis suicidas.

Introducción
El Trastorno de personalidad de inestabilidad emocional de tipo límute está asociado a un riesgo elevado de conductas suicidas. No hay disponible un tratamiento farmacológico con un efecto antisuicida de acción rápida para la ideación suicida aguda. Hay cierta evidencia de que dosis subanestésicas de ketamina endovenosa podrían ejercer un efecto antisuicida rápido en la depresión resistente al tratamiento. Se desconoce si este efecto podría ser extensible al trastorno límite.

Descripción del caso clínico
Paciente de 39 años, con historia psiquiátrica desde los 20 años por Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite. Ha requerido numerosos ingresos en Unidades de Hospitalización Psiquiátrica (UHP) para contención de riesgo de suicidio, en el contexto de clínica depresiva con intenso sentimiento de vacío existencial. Tras alcanzar un periodo de dos meses de estabilidad psicopatológica desde el último ingreso, presenta un empeoramiento gradual de su estado de ánimo, con aparición de pensamientos de muerte e ideación autolítica semiestructurada con finalidad suicida, la cual aumenta en frecuencia e intensidad, acompañándose de acciones preparatorias. Asocia sintomatología ansiosa de intensidad moderada, fenómeno de desrealización y despersonalización. No asocia consumo de tóxicos. Dada la gravedad de los síntomas, la dudosa capacidad de petición de ayuda y su escaso control del paso al acto, se indica ingreso en la UHP, para contención de riesgo de suicidio.

Al inicio del ingreso se disminuye la dosis de sertralina desde 200 hasta 150 mg/día y se introduce levomepromazina hasta 30 mg/día, manteniéndose el resto del tratamiento con el que ingresa (clonazepam 1,5 mg/día, gabapentina 1200 mg/día y aripiprazol 30 mg/día). Teniendo en cuenta la cronicidad de las ideas de suicidio a pesar de los tratamientos recibidos, se ofrece terapia endovenosa con ketamina como indicación fuera de ficha técnica, considerándose la evidencia actual disponible al respecto. Tras la aceptación y firma del consentimiento informado, se administra una tanda de seis sesiones de ketamina endovenosa 0,5 mg/Kg (dos sesiones semanales durante 3 semanas), sin complicaciones. Se produce una remisión de las ideas de suicidio desde la primera dosis y una disminución del estado de ansiedad, que permite reducir progresivamente la dosis de levomepromazina y clonazepam hasta su retirada. La evolución del ingreso es de mejoría clínica, en el contexto de una estabilización psicopatológica global.

Discusión
En esta paciente se objetiva una eficacia significativa con aceptable tolerabilidad del tratamiento de la ideación suicida con ketamina endovenosa en dosis subanestésica en el Trastorno de personalidad de inestabilidad emocional tipo límite.

Bibliografía
1. Molero P, et al. Antidepressant Efficacy and Tolerability of Ketamine and Esketamine:
A Critical Review. CNS Drugs. 2018 May;32(5):411-420. doi: 10.1007/s40263-018-0519-3. Review. PubMed PMID: 29736744.
2. Wilkinson ST, et al. The Effect of a Single Dose of Intravenous Ketamine on Suicidal Ideation: A Systematic Review and Individual Participant Data Meta-Analysis. Am J Psychiatry. 2018 Feb 1;175(2):150-158.
3. Bartoli F, et al. Ketamine as a rapid-acting agent for suicidal ideation: A meta-analysis Neuroscience and Biobehavioral Reviews 77 (2017) 232–236.

Exponemos el caso de dos hermanas que pactan llevar a cabo el suicidio de ambas de forma simultánea, para lo que emplean un mecanismo combinado de ingesta masiva de psicofármacos y alcohol, la sobredosificación de heparina y el degüello, dejando cada una una nota manuscrita de despedida y a la vez como testamento hológrafo con sus últimas voluntades, resultando de todo ello la muerte de una de las hermanas y la supervivencia de la otra.

El estudio médico forense del cadáver revela datos sugestivo de un degüello homicida, considerando que la herida ha sido causada por la hermana superviviente con intención de ayudar a la fallecida en su intención de acabar con su vida, mientras que el estudio de las lesiones de la hermana superviviente revela tan solo lesiones por arma blanca de tanteo en región cervical, lo que induce a pensar a los investigadores que, tras ayudar a la fallecida, no fue capaz de repetir el degüello sobre si misma. La superviviente, una vez recuperada la conciencia, refiere no acordarse de los sucedido y da versiones vagas e imprecisas sobre los hechos.

La problemática médico-legal fundamental que se deriva del caso reside en la aplicación del artículo 143 del CP en sus apartados 2 y 3, a la superviviente, enfrentándose a penas de dos a cinco dos y de seis a diez años respectivamente si se considera que cooperó en los actos necesarios al suicidio o si dicha cooperación llegó al punto de provocar la muerte.

Por otra parte, el estudio psiquiátrico de la superviviente y del entorno familiar revela una dependencia emocional de larga evolución entre ambas hermanas, con una superioridad de la hermana superviviente sobre la fallecida, habiendo manejado prácticamente todos los aspectos de su vida, lo que agravaría la situación penal al ser de aplicación además el apartado 1 del artículo 143 que castiga con pena de prisión de 1 a 8 años al que induzca al suicidio de otra persona.

En resumen, nos encontramos ante un caso en el que, desde el punto de vista penal, se pueden aplicar los tres supuestos del Artículo 143 del CP sobre inducción y cooperación al suicidio, siendo para ello fundamental complementar los datos psiquiátricos con los resultados del estudio de las lesiones de la fallecida. Por otra parte, desde el punto de vista civil cabe plantearse la validez del testamento hológrafo realizado en la misma nota suicida ante un posible pleito de los posibles herederos legales dado que el patrimonio de ambas es cuantioso en cuanto a propiedades inmobiliarias y cantidades monetarias.

De sobra es conocida la importancia que tiene, en el estudio medicolegal y psiquiátrico forense de los casos de suicidio, el estudio de las notas de despedida, bien para confirmar la etiología suicida de la muerte, bien para el estudio de las causas y circunstancias que llevan al suicida a tomar la decisión de cometer el acto autolítico.

Hasta fecha han sido características las notas manuscritas con las que el suicida se despide de su entorno, expone los motivos del acto o, incluso, llega a culpabilizar a determinadas personas de ser las responsables del luctuoso desenlace. Con la irrupción de las nuevas tecnologías estamos asistiendo a la proliferación del uso de las redes sociales con estos fines, cambiando las características del contenido de las clásicas notas, llegando en ocasiones a entablar conversaciones y discusiones en los que expone su decisión e incluso a hacer un relato pormenorizado en tiempo real de la intención de acabar con su vida y de los medios que va a emplear o está empleando para ello.

Por ello, a día de hoy, cobra vital importancia el estudio de los aparatos tecnológicos del suicida y de sus redes sociales o aplicaciones de mensajería, principalmente el teléfono móvil y las apps Facebook y WhatsApp no solo para determinar la etiología suicida de la muerte sino para aclarar sus causas y circunstancias, la data de la misma y los mecanismos psicopatológicos que han llevado al suicida a la decisión de acabar con su vida.

Con este trabajo queremos exponer diversos casos abordados en el IMLyCF de Sevilla en los que se han utilizado las redes sociales como sustitutos de la tradicional nota de despedida y las posibilidades que, desde el punto de vista de la comunicación, han brindado a los suicidas como medios para expresar sus intenciones y motivos.

RESUMEN
La prevención del suicidio es uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo. En España, según datos publicados por el INE (Instituto Nacional de Estadística) supone la principal causa de muerte no natural.

Recientemente varios estudios han puesto el foco en el Trastorno por Déficit De Atención con Hiperactividad (TDAH) como factor de riesgo para las tendencias suicidas.

El componente de impulsividad e hiperactividad, síntoma central de este trastorno, se ha señalado como el elemento de mayor correlación con el comportamiento suicida. No obstante, también cobra especial relevancia la comorbilidad con otras patologías psiquiátricas.

INTRODUCCIÓN
Tanto CIE-10 como DSM-5 consideran el Trastorno De Déficit De Atención Con Hiperactividad (TDAH) y el Trastorno Del Espectro Autista (TEA) como diagnósticos aislados, entidades diferentes. No obstante, los dos muestran similitudes como: problemas de atención, impulsividad, hiperactividad, dificultad en las relaciones con los otros, patrón social desadaptativo, alteraciones en las funciones ejecutivas, etcétera. En virtud de ello, se conoce que entre el 40 y el 60% de los niños con autismo son también diagnosticados de TDAH. De igual forma, se han encontrado algunos aspectos biológicos comunes, tales como duplicaciones del cromosoma 15 tanto en personas con autismo como con TDAH.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 19 años que es derivado a servicio de Urgencias de Psiquiatría solicitándose valoración por “intento autolítico”.

Refiere que estando en un campamento juvenil, en el que en principio se adaptó bastante bien, comenzó a encontrarse progresivamente más ansioso. Señala como circunstancia precipitante situación conflictiva con parte de los otros chicos del campamento.

En este contexto, una de las noches se marchó a una zona alejada del asentamiento tras dejar una nota: “cuando leáis esto puede que sea demasiado tarde…”. Los familiares aseguran que lo sucedido ya le había ocurrido en situaciones de estrés social o académico.

Entre sus antecedentes psiquiátricos cabe destacar inicio de seguimiento por Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) a los 10 años de edad, con juicio clínico de TDAH Presentación Combinada (F90.2) y tratamiento con Metilfenidato de liberación prolongada. Posterior seguimiento por Unidad de Salud Mental (USM), tanto Psiquiatría como Psicología Clínica.

De las pruebas realizadas (STAIC, AFA, Fi de Thurstone y WISC-R) y la propia atención se extrae presencia de clínica ansiosa con intenso malestar emocional respecto a su nivel de autoconcepto de si mismo con respecto a diferentes áreas como la social o familiar. Igualmente, se evidencia alteración de la flexibilidad cognitiva y dificultad en las relaciones interpersonales. También se recogen alteraciones respecto al procesamiento de la información sensorial.

DISCUSIÓN
Dada la deficiencia en la reciprocidad socioemocional, las dificultades para ajustar el comportamiento a diferentes contextos, deficiencias de la comprensión y del uso de lenguaje no verbal, inflexibilidad de rutinas, intereses restringidos desde los primeras fases del desarrollo, causando un deterioro clínicamente significativo en lo social y académico. Unido al patrón persistente de hiperactividad-impulsividad registrado durante un largo periodo en ámbito lectivo y domiciliario provocando igualmente una clara interferencia con la vida del paciente, se concluye la coexistencia de un TDAH y un TEA.

En este sentido, la literatura reciente (Geraldine Dawson et al.) aporta un resultado importante: que los niños con autismo que también tienen TDAH tienden a ser diagnosticados de su autismo mucho más tarde. Es muy probable que las características del TDAH enmascaren las del TEA y haga que algunas peculiaridades pasen desapercibidas. La probabilidad de que el diagnóstico de autismo llegue a estos niños a una edad superior a los seis años es 30 veces mayor que en los que no tienen TDAH.

La importancia, no obstante, resulta capital pues igualmente se ha comprobado que el subgrupo que presenta comorbilidad de TEA y TDAH presenta también un perfil farmacológico característico, revelándose una mayor eficacia del Metilfenidato, Atomoxetina y Guanfacina en estos pacientes frente a aquellos que únicamente están diagnosticados de TEA o TDAH.

CONCLUSIÓN
Resulta indispensable el trabajo sobre la historia clínica como herramienta para una mejor filiación nosológica. Así mismo, queda claro como la búsqueda de la complementariedad entre disciplinas no solo mejora el resultado final sino que también optimiza los recursos empleados en el proceso.

El suicidio puede considerarse como un problema de salud pública. Es la primera causa de muerte mmo natural en muchos paises del mundo y una de las primeras en población menor en edad productiva. Los métodos más frecuentes de suicidio son el ahorcamiento, las armas de fuego y la autointoxicación con plaguicidas, llegando este último a representar el 20 % de suicidios sobre todo en zonas rurales de países con un niveles de ingresos bajos y medios. Existen numerosas guías que nos hablan sobre la conducta suicida y su prevención. Por desgracia hay casos en los que no es posible prevenirlo.

Este caso ha sido extraído a partir del informe de autopsia del paciente, en la cual se confirm que se trataba de un suicio:
Se trata de un varón de 36 años. Divorciado desde hace 1 año. Sin hijos. En situación laboral de desempleo. No constan hábitos tóxicos. Sin antecedentes personales de interés. Nunca había consultado en Salud Mental.
Se encuentra su cadáver en un trastero cerrado por dentro. El cuerpo se encuentra sentado en el suelo con la espalda apoyada en la pared. Hay cinta adhesiva rodeando las piernas a nivel de los muslos. Tiene una máscara de cuero en la cabeza, a la cual se le han tapado con cinta dos orificios que quedarían a nivel de la nariz. La cabeza se encuentra integramente rodeada por cinta adhesiva exceptuando los dos orificios nasales. En la boca se encuentra un cilindro de plástico que resulta ser una bolsa de basura enrollada con el fin de taponar la vía respiratioria.
Cuando se interrogó a los familiares, nadie había notado ninguna anomalía en el comportamiento o en su estado de ánimo que hiciera pensar que se encontraba deprimido o que hubiera algún pensamiento suicida. Existiían únicamente algunas consultas a urgencias por odontalgias.

Hemos elegido este caso porque se trata de un suicido consumado mediante un método de alta letalidad no muy frecuente en nuestro medio. Además de ser un ejemplo de que hay ocasiones en las que no es posible prevenir la conducta suicida puesto que no hay ninguna señal que nos haga estar alerta.
Es en casos como este, donde no existen indicios de conducta suicida donde los profesionales se pueden sentir más vulnerables experimentando sentimientos como culpa, ira, pena, falta de confianza en uno mismo que incluso pueden hacer que no se quiera tratar a personas con ideas suicidas.

INTRODUCCIÓN
En los últimos años se están desarrollando diversas estrategias de prevención del suicidio. En el Hospital Son Llàtzer, Mallorca, se implantó en el año 2017 el Programa de Contención para pacientes en riesgo de Suicidio (PCS) con el objetivo principal de dar asistencia específica a pacientes con riesgo de suicidio. En este póster se pretende exponer el caso clínico de una mujer atendida en la red de Salud Mental por ideas de suicidio, el plan terapéutico establecido para su demanda, y la evolución de la paciente.

OBJETIVOS:
1) Exponer un caso clínico
2) Describir la intervención realizada desde el programa de PCS
3) Revisar la suicidalidad en el periodo de intervención en el programa PCS

CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años vista en Urgencias por ideas autolíticas. Como antecedentes personales, la paciente ha presentado episodios depresivos y dos intentos autolíticos previos mediante sobreingesta medicamentosa. Recientemente ha recibido la noticia de la muerte de su única hermana en condiciones de indigencia, entonces comienza a rememorar acontecimientos traumáticos de su infancia y vivenciar ideas autolíticas. Está casada y con tres hijos; sus familiares desconocen los acontecimientos traumáticos de su infancia.

Tras intervención en crisis en Urgencias, inicia seguimiento con Psiquiatría y Psicología en Unidad de Salud Mental durante alrededor de 3 meses. En estas visitas relata historia de malos tratos y abusos sexuales en la niñez. Se realizan varios cambios de tratamiento farmacológico antidepresivo sin apreciar mejoría clara de la clínica afectiva. Además reaparecen episodios de reexpermentación y disociación en relación con vivencias traumáticas que derivan a reactivación de pensamientos autolíticos. Ante la importancia que cobra este síntoma, se deriva a la paciente al Programa de Atención al Paciente Suicida.

Tras realización de la derivación al programa, es visitada en el periodo de una semana por la enfermera especialista del mismo. En esta visita se recoge valoración enfermera de salud física y mental y valoración por necesidades. También se explican objetivos y prestaciones del dispositivo. En la semana siguiente, la misma enfermera contacta con la paciente para realizar supervisión telefónica y recordar la citación con el psiquiatra en los próximos días.
En la segunda semana tras la derivación inicia seguimiento con Psiquiatra del programa de APS. Desde ese momento acude a cuatro visitas con Psiquiatría con periodicidad semanal, a una quinta revisión quincenal, y a una sexta revisión a las tres semanas. Desde estas consultas se realizan los ajustes de su tratamiento psicofarmacológico y se proporcionan pautas conductuales.

Durante su seguimiento en el programa la paciente no ha experimentado ideas autolíticas ni ha realizado ningún gesto autolesivo. Tampoco se han registrado visitas a urgencias, ni ha precisado ingresos en unidad de hospitalización.

DISCUSIÓN:
Son varios los factores que pueden haber influido en la evolucion de la paciente a lo largo de su paso por el Programa PCS. Planteamos la posibilidad de investigar cuáles son los factores más influyentes en la disminución de riesgo de suicidio, con el objetivo de adaptar el programa PCS a las necesidades de los usuarios.

El suicidio entre los más jóvenes continua siendo una de las causas principales de muerte, siendo por ello fundamental el establecimiento de programas de prevención. Como en adultos, los varones presentan un mayor número de suicidios consumados mientras que las mujeres presentan un número mayor de intentos. De la misma manera, los niños en comparación con los adolescentes presentan mayor letalidad y los adolescentes presentan mayor número de intentos.

Se trata del caso de una paciente con 10 años que acude de urgencias al hospital acompañada de la madre por un episodio autolesivo en contexto del duelo tras el fallecimiento reciente de su abuela materna. A la entrevista relata que esa misma tarde mientras que se encontraba con dos amigos de su edad, discute con ellos y posteriormente en contexto de reagudización de clínica ansiosa comienza con ideación autolítica y a autolesionarse en el abdomen con un objeto romo procedente de la calle, en solitario, siendo descubierta por tía materna accidentalmente.

A la entrevista la paciente refiere que en ese momento «piensa en su abuela y piensa en hacerse daño», queriéndose autoinflingir daño, sin llegar a estructurar una intencionalidad autolítica clara.

Entre los antecedentes de la paciente, hace meses, consta previo contacto con su unidad de salud mental comunitaria por sospecha de Trastorno por déficit de atención e hiperactividad que se descarta posteriormente. A pesar de ello se refleja cierta sintomatología depresiva (bajo tono vital intermitente) y como estresor describen en este momento la enfermedad somática grave de la madre de la que se recupera posteriormente.
En últimas semanas, había presentado mayor irritabilidad, con episodios de llanto puntuales, pero sin una afectación importante aparente de su funcionalidad (únicamente había disminuido el rendimiento académico mínimamente y presentaba mayor número de quejas somáticas de lo habitual).

A la exploración se objetivó ideas de desesperanza, hipotimia, una anhedonia parcial, negando en ese momento ideación autolítica o autolesiva y ausencia de sintomatología de estirpe psicótica o alteraciones en la esfera sensoperceptiva. Alteraciones del apetito y del sueño.

Conclusiones:
– Hay que sospechar la presencia de episodios depresivos en la infancia y tener en cuenta las características distintas al adulto que suele presentar, como por ejemplo la especial tendencia a la somatización.
– No podemos olvidar que en los niños también existe un riesgo autolítico asociado a determinados cuadros, por lo que un diagnóstico temprano, así como un seguimiento estrecho puede ayudar a la resolución ajustada de una situación de crisis y a la prevención primaria.

Presentamos el caso de una mujer de 41 años que ingresó de forma involuntaria en la Unidad de Hospitalización tras dos décadas del primer contacto con Salud Mental. El cuadro debutó en su juventud antes de la tercera década de vida, probablemente relacionado con el consumo de cannabis y unos rasgos de personalidad paranoides no bien documentados. Se objetivó clínica deliroide inicialmente, concluyendo, varios años después, con el diagnóstico de trastorno por ideas delirantes persistentes. Como es habitual en estos trastornos, el seguimiento y el cumplimiento terapéutico fue escaso, llegando a abandonar ambos.
A su llegada al hospital, la entrevista arroja sintomatología delirante con gran repercusión emocional, irritabilidad y hostilidad al trato, presencia de delirios de control (cámaras de videovigilancia en las habitaciones, micrófono alojado en un molar), autorreferenciales, persecutorios (una conspiración policial contra ella), delirios de contaminación y perjuicio (echaban pesticidas en su casa…) con gran impacto a nivel sociofamiliar con discusiones y acusaciones frecuentes, llegando incluso a romper relación con las hermanas porque las creía culpables del fallecimiento de su madre por causa oncológica.
Lo que hace particular este caso, es la evolución dinámica y progresiva condicionando su desconexión total de la realidad y aislamiento social y familiar, que posiblemente merezcan la consideración de un cuadro de parafrenia. La familia ha recibido respuestas y ayudas negativas, parciales o poco coordinadas, tras solicitar ayuda a servicios sanitarios y sociales. Ponemos de manifiesto, con el presente caso, la necesidad de proporcionar y garantizar una evaluación longitudinal del paciente psiquiátrico, ya que, en nuestra especialidad, existen diagnósticos que pueden evolucionar de forma grave como éste. Además, queremos poner énfasis en la comunicación y coordinación entre los médicos de familia, los especialistas en psiquiatría, servicios sociales y las fuerzas de seguridad, son indispensables en aras de control de la sintomatología y evitar así, en medida de lo posible, las consecuencias derivadas de esta.

INTRODUCCIÓN
El duelo es el proceso psicológico que se produce tras una pérdida, una ausencia, una muerte o un abandono. La experiencia emocional de enfrentarse a la pérdida, es lo que llamamos elaboración del duelo, que nos conduce a la necesidad de adaptación a una nueva situación. En caso de fallecimiento de un ser querido, este proceso de adaptación puede ser marcadamente difícil cuando la persona fallecida estaba especialmente implicada o integrada en la vida del otro.
Durante el duelo se pueden sufrir diferentes síntomas emocionales y físicos como: ansiedad, miedo, culpa, confusión, negación, depresión e ideación suicida, entre otros, síntomas que deberían ser periódicamente valorados en las personas que estén pasando por dicho proceso.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente varón de 86 años traído al servicio de urgencias del Hospital universitario Doctor Negrín tras sobreingesta medicamentosa. Varias comorbilidades médicas, destacando una insuficiencia cardiaca de difícil control. Sin antecedentes de enfermedades mentales ni intentos autolíticos previos. Sobre su situación sociofamiliar actualmente vive solo, enviudó hace 5 meses tras 62 años de matrimonio, un hijo adulto ya independizado del domicilio. Es solicitada en este contexto valoración psiquiátrica.
Destacamos a la exploración psicopatológica ánimo subdepresivo, hipohedonia y una ideación autolítica estructurada de semanas de evolución. No clínica psicótica ni alteración del juicio de la realidad. Discurso centrado en sentimiento de desesperanza basado en la profunda tristeza que siente por dicha pérdida sumado a la sensación de no poder valerse por sí mismo tras la muerte de su esposa, que explica le ayudaba con el manejo de la medicación y cuidados a seguir para sus múltiples patologías.

DISCUSIÓN

El duelo es un proceso natural tras una pérdida. Una de las pérdidas más sufridas es la del cónyuge, tanto es así que la Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Holmes y Rahe sitúa este hecho como el más estresante de todos los recogidos, más de 40. Es frecuente la presencia de ideaciones de muerte y suicidas durante este proceso. Resulta importante por ello valorar la presencia de comorbilidades afectivas e ideaciones suicidas durante el proceso de duelo. Debemos tener en cuenta además la presencia de factores relacionales, personales, circunstanciales, sociales y orgánicos que puedan ser predictivos de una mayor probabilidad de desarrollar un duelo patológico, situación que implica un riesgo aún mayor

CONCLUSIÓN
Durante el proceso de duelo aparecen con frecuencia ideas de muerte y autolíticas. Es preciso valorar regularmente la aparición de las mismas así como de trastornos afectivos en los pacientes que estén pasando por dicho proceso, para en caso de presentarlos intervenir de forma precoz.

La fase prodrómica de la esquizofrenia en la adolescencia es ambigua e insidiosa, en forma de deterioro del rendimiento académico, retraimiento social y alteraciones del comportamiento, observándose muchos síntomas comunes a los de la «crisis adolescente». La última revisión del DSM-V incluyó en su apéndice III el Síndrome de psicosis atenuada como nueva propuesta diagnóstica para identificar a personas con un estado mental de alto riesgo que pueda ser predictor de transición a la psicosis. No se han demostrado claros beneficios de la prescripción precoz de antipsicóticos en el pronóstico o la evolución, si bien en gran parte de estos casos se usan para paliar síntomas de gran intensidad a nivel de pensamiento, afectividad y trastornos de conducta.
Presentamos el caso de un varón de 15 años, sin antecedentes previos, que presenta progresivamente una amalgama sintomática consistente en cambios de comportamiento, verbalizaciones extrañas, cambio de imagen, actitud desafiante y desconfiada con los compañeros de clase y absentismo escolar. Se van sumando creencias pesimistas sobre la vida y las personas, ideas de perjuicio con compañeros del instituto y crítica parcial, fobias de impulsión e ideas heterolíticas egosintónicas.
Se plantea como diagnóstico principal un estado mental de alto riesgo (E.M.A.R) tras realizar un diagnóstico diferencial con otros síndromes: reacción adaptativa del adolescente, TEPT, trastorno de la Personalidad (paranoide, esquizoide, disocial), trastorno afectivo, y psicosis, siendo frecuente también la comorbilidad con el trastorno negativista desafiante, la depresión atípica, la distimia y los comportamientos antisociales.
Dada la necesidad de un abordaje intensivo y observación longitudinal, se propuso iniciar sesiones en hospital de día Infanto-Juvenil, con sesiones grupales en grupo de adolescentes y revisiones frecuentes de tratamiento antipsicótico a dosis bajas, tras lo cual presentó una mejoría parcial lenta y fluctuante a nivel del contenido del pensamiento, afectividad y conducta.
A modo de conclusión, presentamos este caso para hacer enfásis en la importancia de ampliar estudios acerca de fases precoces de las enfermedades mentales más graves (psicosis y cuadros afectivos mayores) que nos permitan desarrollar estrategias preventivas y conocimiento acerca de la evolución y pronóstico de la psicopatología en el adolescente.

Introducción
De un 4 a 30% de las personas que padecen esquizofrenia llevan a cabo intentos de suicidio, teniendo lugar el suicidio consumado de 4 a 13% (1). La clozapina ha demostrado su efectividad en la reducción del riesgo suicida en comparación con otros antipsicóticos, parece ser que gracias a una acción antidepresiva directa, entre otros mecanismos (1,2). Se trata de un antipsicótico de segunda generación, aprobado para su uso en esquizofrenia resistente a tratamiento. En un metaanálisis con una muestra de 43049 pacientes ha demostrado ser el antipsicótico más efectivo (3).
Presentamos un caso de un paciente con esquizofrenia paranoide con elevado riesgo suicida, que presentó evolución favorable tras instaurársele clozapina durante un ingreso hospitalario.

Nuestro paciente
Varón de 34 años, en seguimiento en Salud Mental con diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Ingresa en la Unidad de hospitalización, tras ser traído por en ambulancia tras episodio de agitación. En ese momento, realizaba tratamiento con tres antipsicóticos: olanzapina, aripiprazol y paliperidona inyectable de administración trimestral. Se describe evolución tórpida de varios años de evolución con síntomas de curso continuo y refractarios a tratamiento.

Exploración al ingreso
Consciente, orientado. Inquietud psicomotriz. Labilidad emocional. Discurso desorganizado, con contenidos delirantes autorreferenciales y de perjuicio. Pseudoalucinaciones auditivas imperativas. Importante repercusión emocional y conductual. Ideas autolíticas parcialmente estructuradas. Insomnio de varias semanas de evolución.

Evolución
Tras su ingreso, se decide inicio de tratamiento con clozapina, debido a criterios clínicos de esquizofrenia resistente a tratamiento y riesgo suicida. Se solicitan analíticas y pruebas complementarias previas, con resultados normales. Durante su ingreso se fue aumentando progresivamente la dosis de clozapina y se retiraron aripiprazol y olanzapina. La clozapina fue bien tolerada por el paciente, a excepción de ligera somnolencia diurna. Los controles hematológicos durante la monitorización fueron normales. Desde el punto de vista clínico, disminuyó considerablemente la repercusión de las ideas delirantes y de las pseudoalucinaciones, que no eran manifestadas espontáneamente por el paciente. Asimismo, cedieron las ideas de autolisis. El paciente fue dado de alta en tratamiento farmacológico con clozapina y paliperidona inyectable (ya administrada previamente al ingreso). El objetivo al alta era continuar seguimiento especializado en su equipo de Salud Mental y conseguir la monoterapia con clozapina.

Discusión
La clozapina debe tenerse en cuenta como tratamiento de elección en pacientes con esquizofrenia resistente a tratamiento, adquiriendo especial importancia en los casos con elevado riesgo suicida. Es necesario valorar balance riesgo-beneficio, ya que presenta efectos secundarios importantes, entre los que se incluyen agranulocitosis y cardiopatía.

Referencias

1. Martínez-Aguayo JC, Silva H, Arancibia M, Angulo C, Madrid E. Antipsicóticos y suicidio. Rev Chil Neuropsiquiat 2016; 54 (2): 141-150.

2. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, Altamura AC, Anand R, Bertoldi A, et al. Clozapine Treatment for Suicidality in Schizophrenia. International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):82-91.

3. Leucht, A., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Örey, D., Richter, F. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 2013.

A urgencias de psiquiatría derivan desde urgencias generales a un paciente varón de 53 años acompañado por sus hermanas para valoración de ideación autolítica y alteraciones conductuales tras una breve discusión con su familia.
Como único antecedente médico reseñable es el estudio en la infancia por una posible epilepsia que fue descartada, y tratamiento con nadolol para la migraña.
No refieren antecedentes psiquiátricos salvo dos valoraciones en psicología hace 13 años sin continuar seguimiento ninguno de ellas.
Es el cuidador principal de sus padres, (87 y 85 años) ambos pluripatológicos y convive con ellos en el domicilio. Agricultor. El cuarto de seis hermanos, fumador de tabaco, niega consumo de otros tóxicos.
En la entrevista sus hermanas cuentan que a raíz de una discusión en el domicilio familiar el paciente se retiró a otra habitación y al seguirlo lo encontraron en el ático buscando una soga para ahorcarse él y a su perro. Al intentar detenerlo el paciente se ha agitado y las ha insultado a ellas y sus progenitores, tras lo cual les pidió perdón y les suplicaba que lo dejaran solo, que él tenía el “camino decidido”. Tras acudir a urgencias donde realizan una analítica urgente con bioquímica coagulación y hemograma, sistemático de orina y tóxicos en orina y TAC que resultan normales.

Ha su llegada al servicio el paciente se encuentra tranquilo pero no hace crítica de los hechos, verbalizando ideas autoliticas estructuradas (colgarse con su perro en el ático) siendo imposible de reconducir y con momentos de agresividad verbal. Se puede obtener de la entrevista que esta idea viene del hecho de verse sobrecargado emocionalmente con el cuidado de unos padres enfermos y muy demandantes con los que convive.
Revisando la historia vemos que empezó a acudir desde octubre de 2018 a su MAP por clínica ansiosa para lo cual este comenzó recentando ansiolíticos y posteriormente en enero, al no ceder el cuadro, paroxetina 20mg.
Debido a la elevada repercusión emocional del paciente y la imposibilidad de reconducir las ideas y al no haber tóxicos que puedan desencadenar esta situación se decide ingreso directamente y no observación como sería normal.
Durante su estancia en planta es posible darle otro significado a estas ideas y se puede hacer que el paciente reconozca que todo estaba mediado por la situación familiar y laboral que ha sobrellevado a lo largo de su vida junto con el momento en el que trascurren los hechos (hacía poco había terminado con una pareja sentimental) y se le ayuda a que vea que con un poco de ayuda de sus hermanas en el cuidado de sus padres y descanso del trabajo puede hacer que se encuentre mejor, además de continuar la toma de medicación para terminar de recuperarse.
Con este caso queremos recordar que los trastornos adaptativos, a pesar de ser una patología que pueda parecer “menor” dentro de la psiquiatría, pueden tener consecuencias fatales.

Hombre de 54 años, sin antecedentes de Salud Mental, que acude derivado desde Atención Primaria por depresión que no mejora tras tratamiento.
Acude a consulta acompañado de su mujer, quién habla durante la entrevista. Refieren que desde mediados de octubre presenta estado de ánimo triste. No remarcan un desencadenante previo aparente, aunque realizan una ligera asociación con el trabajo. Comentan que en el último tiempo el cuadro se ha agravado por la presencia de ideas autolíticas. Ideas en forma de fobias de impulsión “yo estoy en el trabajo y de pronto se me viene a la cabeza meter la mano en la máquina…o voy con el coche y se me pasa echarme afuera de la carretera…o tirarme por el balcón de la casa” Expresa en reiteradas ocasiones “yo no sé por qué pienso eso”, comenta no poder controlarlas y no querer pensarlas. Estas ideas le ocasionan gran angustia y van acompañadas de una fuerte expresión emocional.
Refiere su mujer que no sale de casa, que pasa el día de un cuarto a otro de la casa y sin poder estarse quieto, con reducción importante de las horas de sueño desde hace mes y medio. Está acompañado por sus familiares las 24 horas diarias.

A la exploración psicopatológica se muestra consciente y orientado en las tres esferas. Inatento. Colaborador. Quejas subjetivas de concentración y frecuentes pérdidas de memoria a corto plazo. Resto de funciones cognitivas sin alteraciones groseras. Capacidad de juicio conservada.
Aspecto externo cuidado, aunque presenta ojeras llamativas. Tristeza. Apatía. Anhedonia. Desesperanza. Intenso llanto en consulta, que impresiona de incontinencia emocional. Sentimientos de culpa y de inferioridad. Irritabilidad. Ansiedad flotante e irradiada.
Pensamiento rumiativo con contenido anancástico egodistónico con ideas autolíticas en forma de fobias de impulsión. Miedo a perder el control. No hay planificación. No deseos de muerte.
Tendencia al mutismo. Inquietud psicomotriz. Fatigabilidad. No alteraciones en la sensopercepción.
Hiporexia con pérdida de peso. Insomnio de conciliación y de mantenimiento, en total unas 1,5 horas-3 horas al día.
Se intuye personalidad obsesiva. Buen apoyo familiar.

Realizó tratamiento con Sertralina sin apreciar cambios. Una vez en nuestras consultas, dada la intensa sintomatología, se decide iniciar Clomipramina, alcanzando dosis de 112,5mg. Además, se introdujo Quetiapina 300mg de liberación prolongada.

Destacar la importancia en diferencia la naturaleza de las fobias de impulsión. El contenido de una fobia impulsiva consiste en elmiedo a la posibilidad de realizar un acto contra sí mismo. Manifestándose de forma dominante y monosintomática, con las características de un trastorno obsesivo-compulsivo. Es la diferencia psicopatológica entre el temor de perder el control ante un impulso autodestructivo y el deseo claro de llevar a cabo una acción contra sí mismo. En la práctica diaria, a veces existen ambas vivencias (temor y deseo) y de esta forma se complica la valoración del riesgo suicida potencial.

F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos

Presentamos un caso clínico de un paciente con síntomas psicóticos de origen orgánico. Se trata de un varón de 59 años con diagnóstico de retraso mental que acude a consultas de Salud Mental derivado desde Atención Primaria por alucinosis visual, táctil y auditiva. Este cuadro coincide con el comienzo de estudio por parte de endocrinología de HIPERCALCEMIA detectada de forma incidental en una analítica de rutina. Se pauta tratamiento con paliperidona 3 mg, mejorando la sintomatología del paciente en un mes de evolución.

Durante este tiempo nos coordinamos con endocrinología, que tras estudio detallado, el paciente es diagnosticado de hiperparatiroidismo primario, resultando en pruebas de imagen (ecografía, gammagrafía y TAC 4D) adenomas bilaterales paratiroideos; derivándose el paciente a Cirugía General e indicándose escisión bilateral de la glándula.

El hiperparatiroidismo constituye una de las patologías endocrinológicas más frecuentes. La clínica psiquiátrica depende del grado de hipercalcemia y no parecen contribuir los cambios en la PTH, fósforo, magnesio y fosfatasa alcalina. La manifestación psiquiátrica más común es ánimo depresivo con debilidad e irritabilidad. En las crisis paratiroideas pueden producirse reacciones psicóticas agudas con aluciaciones, paranoia, agresividad y delirium. La normalización de los niveles de calcio produce generalmente una remisión completa de la psicopatología descrita.

INTRODUCCIÓN

Los ancianos constituyen el grupo de edad en el cual el suicidio alcanza con mayor frecuencia su expresión más grave: la consumación. Los principales factores de riesgo a considerar en este grupo son los factores psicosociales, las enfermedades psiquiátricas y las enfermedades somáticas crónicas (Conejero, Olié, Courtet & Calati, 2018). Entre éstas, hemos de destacar el deterioro cognitivo, que puede incidir en la capacidad judicativa e impulsividad del paciente, así como puede asociarse a síntomas afectivos, sobre todo en las formas vasculares, aumentando de esta manera el riesgo suicida (Kiosses, Szanto & Alexopoulos, 2014, Richard-Devantoy, Turecki & Jollant, 2016; Serafini, Calcagno, Lester, Girardi, Amore, & Pompili, 2016). En los últimos años ha aumentado la incidencia del comportamiento suicida en pacientes con diagnóstico de demencia (Barak & Aizenberg, 2002).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de un varón de 60 años, maestro de educación infantil de profesión con incapacidad laboral desde 2017. Destacar como único antecedente psiquiátrico seguimiento desde ese mismo año por psiquiatría, con diagnóstico de distimia y en estudio por probable deterioro cognitivo, ya que la familia refiere cuadro progresivo de dos años de evolución de alteraciones conductuales no propias y fallos mnésicos cada vez más frecuentes y llamativos.
El primer contacto se produce al ser conducido al Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus familiares al comenzar a verbalizar ideación autolítica con riesgo de paso al acto, llegando incluso a escribir notas de despedida.
En la exploración, el paciente se muestra orientado y exhibe una actitud colaboradora y abordable. A nivel psicomotriz, presenta temblor fino distal en miembros superiores. Mantiene un discurso deslavazado con pararrespuestas frecuentes en el que destacan múltiples fabulaciones para rellenar lagunas mnésicas. Humor reactivo con hedonismo conservado y labilidad afectiva. No síntomas psicóticos ni melancoliformes. En el momento de la valoración, niega ideación autolítica e incluso, el haberlas verbalizado previamente. No alteración en los biorritmos.

CONCLUSIÓN

Si bien el deterioro cognitivo podría disminuir la flexibilidad del pensamiento y la capacidad de resolución de problemas o de afrontamiento de conflictos, en la etapa temprana de la demencia estos trastornos podrían estar ausentes o ser leves, pudiendo ser posible la aparición de conducta suicida, especialmente después del diagnóstico. Además, los cambios de personalidad basados en la disminución de la capacidad cognitiva y los desequilibrios neuroquímicos descritos en la depresión tardía y en la demencia pueden predisponer a actos agresivos o impulsivos, como el suicidio (Richard-Devantoy, Turecki & Jollant, 2016). Aunque existen escalas para valorar estos cuadros, como The Cornell Scale for Depression in Dementia, la ideación suicida en pacientes con demencia debe recibir mayor atención, existiendo la necesidad de realizar estudios rigurosos y desarrollar métodos de evaluación e intervención adaptadas a las diferentes etapas del deterioro cognitivo (Grossberg, Beck, & Zaidi, 2017; Okolie, Dennis, Simon Thomas, & John, 2017).

INTRODUCCIÓN
El suicidio supone una importante causa de muerte prevenible en la población general. La identificación precoz de la ideación suicida, así como de los factores de riesgo que hacen más probable que se presenten este tipo de ideas en la población es una tarea crucial en nuestra práctica clínica diaria. Entre estos factores de riesgo, es importante recordar la influencia de la patología orgánica sobre el estado de ánimo de los pacientes así como de su perspectiva de futuro. Encontramos especialmente relevante la patología de los ganglios de la base, en nuestro caso la enfermedad de Parkinson. Este tipo de enfermedades neurodegenerativas tendentes a la cronicidad y al deterioro pueden tener un gran impacto afectivo sobre los pacientes que las padecen, haciendo que sea más frecuente la presencia de trastornos afectivos así como ideas de muerte o autolíticas

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 55 años de origen alemán, soltero, sin familia cercana. Sin antecedentes de enfermedades mentales, seguimiento por especialistas de salud mental ni consumo de tóxicos. Como antecedentes orgánicos relevantes destaca una enfermedad de Parkinson para la cual no estaba realizando tratamiento ni seguimiento por especialista. Vive con una cuidadora debido a que las repercusiones de dicha enfermedad no le permiten plena autonomía. Es traído al servicio de urgencias en ambulancia por ser encontrado de madrugada inconsciente en una zona apartada de un parque, tras intento autolítico por ahorcamiento.
A la entrevista paciente poco colaborador, con lenguaje espontáneo escaso y cierta actitud displicente. Sobre el intento autolítico parece éste fue estructurado, habiendo estado planeándolo durante semanas. No hace crítica del mismo y mantiene un discurso centrado en las pocas esperanzas que tiene de seguir adelante con su vida debido a las limitaciones que le acarrea su enfermedad . Afectivamente depresivo, sin clínica psicótica ni alteración del juicio de la realidad.

DISCUSIÓN
La enfermedad de Parkinson es una de las enfermedades neurodegenerativas más frecuentes. Hemos de tener en cuenta la influencia de este tipo de enfermedades en la ideación suicida, especialmente aquellas tendentes a la cronicidad y que mermen la calidad de vida de los pacientes. Según la bibliografía consultada hasta un 23% de los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan durante el curso de la misma ideación de muerte o suicida. Factores como la percepción de discapacidad, la presencia de síntomas motores no controlados o la comorbilidad con trastornos afectivos aumentan la probabilidad de desarrollar este tipo de ideaciones.

CONCLUSIÓN
Debido a lo frecuente de la aparición de trastornos afectivos e ideaciones suicidas en pacientes con enfermedad de Parkinson, los facultativos que trabajen con este tipo de pacientes deberían explorar la presencia de dichos hallazgos de forma regular. Para ello pueden ser útiles herramientas como la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), Beck Depression Inventory (BDI), o Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) .

Presentamos un caso de un varón de 40 años llevado por las Fuerzas del Orden a Urgencias con autorización judicial para ingreso en Psiquiatría tras valoración por médico forense por denuncia del padre tras episodio de agresión física. Diagnosticado en ingreso previo de Trastorno de Personalidad (TP) esquizoide, tras el fallecimiento de la madre también enferma de TOC unos años antes, ha convertido la casa en un mausoleo: ha colocado la misma foto de aquella, repetida en distintos tamaños, por toda la casa, junto con gran cantidad de plantas de plástico. Se mantiene aislado en el domicilio, come a temporadas compulsivamente algunos alimentos concretos y dedica largo tiempo diariamente a cuidar las fotos de su madre y las falsas plantas, así como a afeitarse parte del pecho, donde tiene tatuada también la foto materna. La agresión tuvo lugar cuando el padre se acercó a una de las fotos de la madre comunicando intención de guardarla. Destaca en el ingreso una afectividad llamativamente fría salvo al hablar de la madre, sin observarse tras larga observación y derivación a UME ninguna clínica psicótica. Se añadió, eso sí, al diagnóstico de TP esquizoide el de TOC. Tras la denuncia de la agresión por parte del padre, surge la duda de si el paciente podría considerarse o no imputable.

Para considerar a una persona imputable de una falta o delito, ha de presentar adecuada capacidad intelectiva y volitiva en el momento de cometerlo. En caso de no ser esto así, pueden aparecer consideraciones de inimputabilidad o semiimputabilidad del sujeto, lo cual puede modificar la pena o medida a disponer para el mismo.

Tradicionalmente, se ha considerado al paciente con TOC responsable de sus actos, pues mantiene la capacidad intelectiva, considerándose la aplicación de eximente incompleta por afectación de la capacidad volitiva cuando la falta o delito cometidos se han encontrado en clara relación con la clínica obsesiva-compulsiva del paciente.
En el caso de los TP, éstos modelan la conducta sin existir datos que confirmen que el mero diagnóstico aumente el riesgo de delinquir y ser encarcelado. En general, los TP del clúster A son los relacionados con los tipos más extremos de violencia, sobre todo el paranoide y el esquizoide. En este último, suele existir el común denominador entre las víctimas de la provocación en el acusado de algún tipo de molestia o incomodidad en un momento puntual, que el paciente considera como una contrariedad ante la que actúa, generalmente en solitario.

Es importante, a la hora de valorar imputabilidad, no considerar solo los diagnósticos. Son importantes aspectos concretos presentes en un momento concreto (aquel para el que queremos valorar la imputabilidad) y siempre se ha de evaluar de forma individualizada.
El paciente de nuestro caso podría ser considerado semiimputable, no por las alteraciones derivadas de su TP, sino por la afectación de la capacidad volitiva derivada de su TOC en relación con el contexto de la agresión.

El suicidio representa la décima causa de muerte en el mundo. Su prevención primaria continúa siendo un reto en la actualidad. Los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hablan de casi un millón de muertes por suicidio al año (un suicidio cada 40 segundos). Además, se estima un aumento en los próximos años. En el 90% de las autopsias psicológicas se encuentra hallazgo de trastorno psiquiátrico en el momento del suicidio. Sin embargo, es un hecho que la mayoría de los pacientes psiquiátricos no se suicida. Se presenta el caso de una mujer de 16 años sin antecedentes médicos ni psiquiátricos de interés, que es atendida en el servicio de urgencias tras sobreingesta farmacológica de 200mg de escitalopram. Tras exploración y observación, no se objetiva patología mental subyacente ni alteración afectiva. La paciente rechaza ideación autolítica y argumenta como justificación haberlo acordado con una amiga como llamada de atención en el Instituto. Se muestra arrepentida y niega intencionalidad suicida. Respecto a la contagiosidad de las conductas suicidas, son múltiples los estudios que tratan el tema. Principalmente se trata de estudios naturalísticos y de series de casos. Parece que la descripción de suicidios en los medios de comunicación afecta a nuestro comportamiento y que los jóvenes serían más vulnerables. No obstante, no hay estudios suficientes que estudien la causalidad ni la motivación de este tipo de reacciones. El “fenómeno de Werther” o copycat se refiere a tentativas de suicidio que corresponderían a conductas imitatorias de terceros difundidas en medios de comunicación, principalmente roles modélicos (“celebrities”, amigos y familiares). Según la literatura revisada este fenómeno es más frecuente en mujeres, adolescentes y culturas asiáticas (Japón y China). La exposición a comportamientos suicidas, siendo más relevante en el ámbito de amistades, podría enseñar a los individuos estrategias disfuncionales de afrontamiento del estrés. De la misma manera esto refuerza la idea de que la estructura social representa un rol importante en la prevención del suicidio. No olvidemos que la relación de los jóvenes con los médicos de comunicación es muy dinámica. Tras la aclamada serie de Netflix “Por trece razones” un estudio describe un incremento en las búsquedas en Google relacionadas con el suicidio. En los últimos años comienzan a aparecer estudios de las distintas reacciones emocionales expresadas y de la difusión de este tipo de noticias en las redes sociales. Son necesarios más estudios y con mayores tamaños muestrales en este nuevo ámbito para entender mejor la naturaleza de esta relación.

Introducción:
El Programa de Prevención del Suicidio (PPS) es una herramienta dirigida a la población mayor de 17 años, tras haber sobrevivido a un intento de suicidio. Una Enfermera especialista en salud mental es la responsable de llevarlo a cabo e instaura un seguimiento específico durante 1 año mediante la realización de 6 llamadas, con la posibilidad de que el propio paciente tome la iniciativa de hacerlo. El PPS complementa, no excluye, el seguimiento en Centro de Salud Mental (CSM). Si se detecta un aumento del riesgo, la Enfermera responsable se coordina con el Médico referente y/o Servicio de Urgencias (SU) u otros agentes implicados activando el protocolo de actuación.

Caso clínico:
Varón de 22 años, el mayor de dos hermanos; atendido en dos ocasiones en el último año en Urgencias de Psiquiatría. Antecedentes familiares con padre consumidor de cannabis y alcohol; y madre con posible trastorno psiquiátrico no filiado y policonsumo, con patrón de consumo activo en el momento de la gestación y el embarazo.
Presentaba el antecedente a destacar de enfermedad de Graves-Basedow que requirió una tiroidectomía total en 2015, y posterior tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina 200mcg al día, con un consumo errático del fármaco.
Sin antecedentes psiquiátricos hasta enero de 2018, cuando es atendido en SU por sobreingesta medicamentosa con finalidad autolítica. El paciente explicaba un contexto estresante habiendo discutido con su madre y tras llevar 3 días sin dormir. Orientado como reacción a estrés agudo, se realizó contención mecánica y farmacológica, y fue derivado a CSM. Aceptó participar en el programa de seguimiento telefónico y no se pautó medicación. Tras acudir a la primera cita, no se consigue la adherencia más allá de los 2 primeros meses.

Un año después, los familiares transmiten a la Enfermera del PPS su preocupación por la falta de autocuidado y abandono del tratamiento con levotiroxina. Se evaluó el riesgo autolítico, evidenciando una negativa a acudir a CSM y amenazando con “tirarse a las vías del tren”, además de rechazar el tratamiento hormonal y cualquier asistencia sanitaria. Tras avisar al 112, el paciente accedió a tomar su medicación habitual y la familia rechazó el traslado a SU.
Dos semanas después acudió al SU por agitación severa. La familia informó de alteraciones de conducta de 2-3 días de evolución y heteroagresividad. En la valoración se mostraba hiperfónico, irritable y poco colaborador, precisando contención mecánica y farmacológica. Presentaba desorganización del pensamiento, trastornos sensoperceptivos visuales y auditivos, ideación delirante de perjuicio y megalomanía. Los tóxicos en orina resultaron positivos para anfetaminas y cannabis. Con diagnóstico de trastorno psicótico secundario a drogas se indicó el ingreso involuntario en Unidad de Hospitalización Psiquiátrica bajo ratificación judicial.

Conclusión:
En pacientes con riesgo suicida desvinculados tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada, el papel de enfermería del PPS es esencial, dado que mantiene los contactos puntuales con el paciente y puede identificar situaciones estresantes o momentos de máximo riesgo de suicidio actuando así en consecuencia.

El riesgo de suicidio a lo largo de la vida de los pacientes con trastorno bipolar es de 15 veces superior al de la población general. Supone un cuarto de todos los suicidios consumados. La historia previa de intentos de suicidio y el porcentaje de días con depresión en el último año se asocian con un mayor riesgo de intentos de suicidio o suicidios consumados
Se presenta el caso de una mujer de 40 años, con diagnóstico de trastorno bipolar, remitida a Urgencias por el servicio de emergencias extrahospitalarias por bajo nivel de conciencia en domicilio la valoración extrahospitalaria refieren GSC 10/15, encuentran blísteres vacíos de olanzapina, por lo que presumen consumo de más de 400mg, intentan colocación de SNG sin éxito, decidiendo traslado. A su llegada a Urgencias la paciente se encuentra estable hemodinámica y respiratoriamente con GSC 6/15, por lo que se procede a intubación oro traqueal, objetivando abundantes restos hemáticos en orofaringe. Debido a esta situación se realiza ingreso en unidad de cuidados intensivos.
Ante la presencia de episodios de importante agitación psicomotriz fueron pautadas dosis repetidas de haloperidol, a pesar de lo cual fue necesaria la inmovilización terapéutica, por lo que desde UCI se realizó interconsulta a Psiquiatría.
En la primera valoración realizada por Psiquiatría de enlace se objetiva temblor marcado y generalizado, sin rigidez ni sialorrea. Presenta un discurso acelerado y actitud maniforme, con marcadas gesticulaciones, sin embargo destaca la disartria y un lenguaje prácticamente ininteligible debido al temblor, desorientación espacial y temporal con fluctuaciones importantes de la atención. Se encuentra en estado de hiperalerta.
Durante las múltiples valoraciones por parte del equipo de Psiquiatría se objetiva fluctuación y empeoramiento en la clínica, por lo que se sospecha cuadro confusional en el contexto de intoxicación farmacológica por antipsicóticos. Valorando la necesidad de reducir dosis de haloperidol por la sospecha de que este contribuyendo a que se mantenga la sintomatología confusional.
Se realiza entrevista con su marido que relata empeoramiento anímico progresivo desde el último mes con abandono del autocuidado, de las actividades, cogniciones de desesperanza, de culpa y verbalización de intención autolítica. Así mismo destaca inicio de consumo de alcohol (más de tres cervezas al día). Refiere que unos días antes de la sobreingesta, la paciente verbaliza deseos de “dejarlo todo” y hace las maletas para abandonar el domicilio. Finalmente realiza la sobreingesta con intención autolítica dejando una carta de despedida.
La mitad de los pacientes con trastorno bipolar ha intentado suicidarse, ya que se trata de una enfermedad crónica y grave en la que la recuperación funcional es más tardía que la sintomática. Aproximadamente un 30% de los pacientes presenta una alteración grave de la función en el ámbito laboral. A esto se añaden alteraciones cognitivas que pueden contribuir de forma importante a que se produzcan dificultades interpersonales, sumados a la comorbilidad con trastorno por consumo de tóxicos y trastornos de ansiedad.

Presentamos un caso de distimia de causa neurológica en una paciente de 62 años. Trata de una mujer que realizaba seguimiento de años de evolución en salud mental, con mala adherencia a los antidepresivos secundaria a la aparición de frecuentes efectos secundarios.
En los últimos años la paciente desarrolla patología afectiva mixta, predominando irritabilidad, marcado nerviosismo e inquietud interna, combinándolo con quejas de ansiedad, anergia, labilidad afectiva e insomnio pertinaz. La paciente nos informa de su seguimiento en neurocirugía, por lo que acordamos coordinación con dicha especialidad y nos percatamos de la relación de su clínica afectiva con una lesión cerebral (pinealoma). A los pocos meses de encontrar dicha relación se acuerda reajuste farmacológico, con la intención de evitar efectos secundarios neurológicos y con el fin de aportar el déficit de melatonina que provoca el pinealoma. Gracias al trabajo en red se pudo plantear como posible candidata quirúrgica debido al debut de síntomas psiquiátricos de causa neurológica.

El suicidio consumado es uno de los retos de la psiquiatría actual, siendo según la OMS, una de las principales causas de muerte en el mundo. Se reconoce como un evento traumático para los familiares y otras personas del entorno del paciente pero, probablemente, está menos presente que dicho suceso también repercute en los profesionales que le atendieron. El terapeuta forma parte de los supervivientes de un suicida (1).
Exponemos el caso de un paciente varón de 30 años, con 10 años de seguimiento en Salud Mental el cual, tras intervenciones terapéuticas diversas y participación multidisciplinar, terminó por consumar suicidio. Durante sus años de seguimiento se recoge sintomatología de tipo afectivo de distinta intensidad, junto a una progresiva pérdida del proyecto vital y conductas episódicamente disruptivas que precisaron de varios ingresos hospitalarios. Abordaje individual difícil, con escasa colaboración del paciente, complejidad diagnóstica y gran ambivalencia sobre su demanda de asistencia sanitaria, con ambiente familiar disfuncional. Sin protagonizar intentos autolesivos graves, el paciente fue expresando deseos de muerte en relación con su sufrimiento psíquico a los que añadió frustración por la falta de mejoría percibida y una convicción, que llegó a ser delirante, respecto a su «enfermedad» original que, pensaba, no había sido tratada desde el principio. Se recogen en su Historia Clínica, orientaciones diagnósticas de trastorno de personalidad, esquizofrenia y trastorno por consumo de alcohol, entre otros. Resistencia al uso de tratamientos psicofarmacológicos, realizándose múltiples estrategias con intervención de varios profesionales y dispositivos.
Nos planteamos hacer una breve reflexión sobre el efecto en el terapeuta del suicidio de un paciente con quien, como en el caso citado, se ha tratado de establecer una estrategia de tratamiento integral y donde existía un vínculo terapéutico. El impacto en el terapeuta puede generar sentimientos de culpa, percepción de no haber protegido al paciente, dudas sobre la competencia profesional, soledad ante la familia y ante otros profesionales y puede ser, en definitiva, un acontecimiento estresor relevante.
Al revisar la literatura reciente observamos que son escasos los trabajos que se dedican al estudio del tema y, es llamativa la escasez de programas específicos de atención a los profesionales, tanto a nivel formativo como de apoyo.
En los últimos años, respecto al suicidio, se han logrado avances importantes en la sociedad actual con implicaciones políticas e institucionales, tratando de concienciar a la población sobre la gravedad del problema y sus implicaciones y repercusiones en el entorno del paciente suicida.
Tal y como se recomienda en la bibliografía consultada (2), sería muy recomendable la elaboración de protocolos de atención para profesionales que estén en esta situación y poder ofrecer formación adecuada al respecto. Por tanto, consideramos que, dentro de las estrategias a desarrollar, sería necesario incluir algunas dirigidas a los profesionales directamente relacionados con un suicidio consumado.

Bibliografía:
1. Pérez Barrero SA. Cómo evitar el suicidio en adolescentes. Revista Futuros. 2006;14(supl 4).
2. Munera, P. (2013). El duelo por suicidio. Análisis del discurso de familiares y de profesionales de salud mental (Tesis doctoral). Universidad de Granada, Granada, España.

INTRODUCCIÓN:
Los intentos autolíticos en los pacientes con trastornos psicóticos se sitúan alrededor del 20%, siendo el suicidio consumado la primera causa de muerte de prematura en este grupo poblacional. Si a esto le sumamos síntomatología depresiva, el riesgo suicida aumenta exponencialmente, por ello es importante la rápida intervención para prevenir conductas de riesgo.

CASO CLÍNICO:
Paciente mujer de 38 años de edad sin antecedentes previos en salud mental, y sin antecedentes somáticos de interés (salvo hipercolesterolemia familiar en tratamiento). No consumo de tóxicos. Acude a urgencias a instancias de sus padres, por presentar intento autolítico mediante cortes profundos en ambos antebrazos en contexto de sintomatología depresiva y e intensa angustia psicótica, precisando la intervención de las Fuerzas del Orden Público
La paciente refiere que desde hace meses siente que hay personas que la engañan y la controlan “me han hackeado la cuenta de correo y la de Facebook…, mi destino está escrito, los astros dicen que soy una ladrona, pero yo no he hecho nada ilegal…, ya no podía más, quería terminar con este sufrimiento…” así como múltiples interpretaciones delirantes del entorno, fenómenos de difusión del pensamiento e insomnio de varias semanas de evolución.
Durante el ingreso hospitalario, se inició tratamiento con olanzapina 10mg y escitalopram 10mg y se añadió, concomitantemente aripiprazol oral. En el trascurso de las entrevistas individuales y familiares, describían a la paciente como una persona con gustos excéntricos, interesada por el mundo espiritual y fenómenos paranormales como rasgo caracterial que habían ido ganando presión en los últimos meses, junto a cambios en la esfera afectiva, encontrándola ensimismada, triste y llorosa, con tendencia al aislamiento, y empobrecimiento de las escasas relaciones sociales previas.
La evolución fue favorable, presentando buena tolerancia y respuesta al tratamiento. Disminuyeron la presión de los contenidos delirantes, y comenzó a verbalizar cierta crítica de los mismos, mejorando el estado anímico de la paciente.
Finalmente fue dada de alta con diagnóstico de Trastorno Esquizotípico (F21) y episodio depresivo grave con escitalopram 10mg, olanzapina 5mg y aripiprazol de 15mg.
Posteriormente, mantiene seguimiento comunitario desde hace 2 años, con estabilidad psicopatológica, que ha permitido la retirada de olanzapina, y paso a tratamiento con ILP de aripiprazol 400mg i.m mensual. A nivel psicoterapéutico, se trabaja con sus creencias excéntricas, adquiriendo conciencia parcial de enfermedad, y trabajando las relaciones sociales.

CONCLUSIONES:
El caso presente, nos recuerda la importancia de la intervención temprana y la correcta evaluación en los casos de los trastornos psicóticos, especialmente si existen síntomas depresivos, por el potencial riesgo suicida que suponen.
Por otro lado, cabe destacar cómo las creencias, preocupaciones y rasgos de personalidad premórbidos se acentuaron durante el episodio depresivo, siendo uno de los principales aspectos psicoterapéuticos para trabajar posteriormente. Potenciar la toma de conciencia de la enfermedad y la necesidad de tratamiento a través de la relación terapéutica es la principal herramienta para conseguir empoderamiento y prevención de crisis futuras.

Introducción:
A través de un caso clínico con ideación autolíticapretendemos dilucidar un caso de simulación.

Material y Métodos:

Seguimiento de un caso durante 12 semanas.

Resultados:

Paciente de 33 años que acude al servicio de urgencias refiriendo ideas de autolisis. No presenta antecedentes importantes.
En los dos días previos al ingreso refiere haber realizado ingesta de insecticida sin que constate su asistencia sanitaria por este motivo, y en el día anterior al ingreso, haberse clavado un objeto punzante en el abdomen . Tiene 4 juicios pendientes por peleas, pudiendo ir a la cárcel. Presenta ideas de muerte con finalidad evasiva e impulsiva. Plan: Se propone ingreso voluntario con fines de contención de la conducta autolesiva.Evolución : Coherente y orientado en todo momento. Muy demostrativo con las conductas llevadas a cabo para quitarse la vida y hacerse daño , atribuyendo todo el tiempo a que está muy enfermo y pierde el control de la situaciones. Le preguntamos sobre los motivos de dichas denuncias eludiendo cualquier tipo de responsabilidad sobre sus actos.Impresión más de trastorno de personalidad con marcada impulsividad y desresponsabilización de sus actos. Su enfoque se limita a las consecuencias del juicio, a lo imprevisible de los jueces si entra o no entra en la cárcel ; Se le da el alta una vez no persiste en la reiteración autolítica. Vuelve a ser ingresado de forma programada dos semanas por amenazas suicidas. La proximidad de varios juicios pendientes, parece estar determinando un aumento trastornos de conducta. Desde su anterior alta hospitalaria ( unas dos semanas anteriores) el paciente ha acudido hasta 12 ocasiones al servicio de urgencias , desestimándose siempre la necesidad de hospitalización. El trastorno de personalidad y limitación para hacer insight determinan su respuesta a su actual problemática con la justicia. Tendencia a la desresponsabilización permanentemente de las consecuencias de sus actos, refiriendo que “ se le va la cabeza y ya no sabe que es lo que hace”. Respecto a los tratamientos insiste que se le prescriban benzodiacepinas. Analizando al situación ocurrida: ante una situación de frustración, el paciente dispone de escasos recursos tanto para flexibilizar sus pretensiones como para manejar su frustración, entrando en un espiral de excitación y agresividad , ausencia de mecanismos de control, llegando a presentar conductas impulsivas y explosivas de carácter heteroagresivo. Aunque también aparece de manera menos intensa conductas con finalidad autolítica éstas son más controladas y con fines más manipulativos y no respondiendo a una alteración franca depresiva.

CONCLUSIÓN:
Basándonos en la descripción del caso, podríamos encontrarnos ante un caso de simulación con un evidente beneficio vinculado a la situación jurídica del mismo.
Es imprescindible tener en cuenta la presentación de un contexto médico-legal y discrepancias entre el estrés o alteración y los datos objetivos de la exploración médica para determinar un caso de simulación. La falta de cooperación, rasgos antisociales, dramatización de la queja y resistencia a aceptar un diagnóstico favorable nos hace sospechar sobre presencia de simulación.

Motivo de consulta. Mujer de 17 años que acude al Servicio de Urgencias por rigidez súbita en miembros superiores.
Antecedentes personales. Alergia a amoxicilina y a ácaros. Aftas de repetición. Reflujo gastroesofágico y asma. Convive con padres y un hermano. Menor de una fratría de cuatro.
Enfermedad actual.Aparición espontánea, tres semanas antes, de lesiones eritematosas en ambos muslos, siendo derivada a dermatología y realizándose biopsia. Súbitamente, estando en clase, presenta dolor en hipogastrio, debilidad generalizada, frío, hiperextensión proximal y flexión distal de manos acompañadas de movimientos involuntarios por lo que acude a urgencias. En menos de 24 horas esta sintomatología se amplía a los pies. Se realiza ingreso en reumatología para descartar vasculitis. Durante el ingreso presenta “convulsiones” dónde no hay pérdida de consciencia, cansancio posterior pero sin periodo post-ictal. Se descarta organicidad y se solicita valoración por psiquiatría. No se objetiva patología psicótica ni afectiva mayor y se da cita de forma ambulatoria. Destacan ciertas dificultades familiares.
Evolución. A la semana del alta hospitalaria, mejoría súbita de pies, pero empeoramiento de manos con imposibilidad de realizar actividades diarias básicas (comer, ducharse, vestirse, ir a clase…). Vuelve al Servicio de Urgencias por imposibilidad para el movimiento lingual de forma repentina. Cede espontáneamente a las 24 horas. Unos días después, intentando mover las manos, “escucha un chasquido y siente un dolor muy fuerte” recuperando la movilidad completa. Actualmente asintomática, sin dificultad en la movilidad a ningún nivel, y colaborando adecuadamente con el seguimiento.
Conclusiones.Los trastornos somáticos, entre los que podemos incluir al trastorno de conversión, estarían dentro de los trastornos menos estudiados de la psiquiatría infanto-juvenil. El trastorno de síntomas neurológicos funcionales (DSM-V) se presenta con síntomas que afectan a las funciones motoras (crisis convulsivas, paresias, movimientos anormales, entre otros) o sensoriales (anestesia, parestesias, ceguera, entre otros), pero originados por factores psicológicos. Los síntomas no son fingidos, responden a motivaciones inconscientes. Incidencia de este trastorno, sobre todo en mayores de 10 años, 3.1 niñas por niño. En un porcentaje importante, los adolescentes con diagnóstico de trastorno de conversión tienen una historia de buen comportamiento en la casa, colegio (alto rendimiento académico). No se evidencia conflicto con figuras de autoridad y niegan estresores vitales significativos, como pasaba en nuestro caso. En la actualidad, no existe un tratamiento específico y exclusivo para los trastornos conversivos. Resulta indispensable, en este tipo de paciente, una adecuada alianza terapéutica donde se pueda explicar los mecanismos inconscientes en la forma en que se producen los síntomas físicos y poder superar la reticencia del paciente en aceptar que la causa de sus síntomas somáticos es un trastorno psiquiátrico. Los síntomas conversivos de inicio agudo, pueden resolverse espontáneamente con la explicación y sugestión. Es fundamental mantener la vigilancia en la aparición de nuevos síntomas y que sean evaluados adecuadamente.
Con este caso, queríamos señalar la importancia de este trastorno, que en ocasiones debido a la etiología multifactorial, la escasa experiencia clínica y la diversidad de sintomatología, implica un importante desafío terapéutico.

INTRODUCCIÓN
Paciente varón de 12 años que reside con sus padres y su hermana de 14 años en el domicilio familiar. Cursa 1º ESO con aceptable rendimiento, no ha repetido cursos. Dificultades en la relación con iguales en el colegio.
Se trata de un paciente de riesgo por antecedentes psiquiátricos en familiares de primer grado: hermana con Psicosis no orgánica de “very early onset” y padre con Trastorno Bipolar.
Respecto a la historia evolutiva, fue un embarazo deseado y parto sin complicaciones. Alcanzó Ios hitos del desarrollo con retraso, también presentó alteraciones en la psicomotricidad fina (cordones, cubiertos). Inició el contacto con Salud Mental por dificultades en el desarrollo del lenguaje y más tarde por mutismo selectivo, para lo que se pautó Fluoxetina 20mg.
Acudió al Servicio de Urgencias derivado para estudio de cuadro de dos meses de evolución consistente en tendencia al aislamiento con absentismo escolar, alteraciones conductuales y episodios de heteroagresividad en domicilio.
Hacía aproximadamente seis meses los padres observaron un empeoramiento consistente en tendencia al aislamiento (no salía de casa; los profesores tenían que acudir al domicilio), mayor inhibición, abandono del autocuidado. Pasaba la mayor parte del tiempo encerrado en la habitación, jugando con videojuegos. Tenía el ciclo de sueño-vigilia desestructurado.
La madre había observado soliloquios y risas inmotivadas. Se evidenciaba falta de límites en la familia, muy aglutinada con escasa diferenciación de roles. Los padres impresionaban de suspicacia.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
En consulta consciente, tranquilo, cabizbajo. Enlentecimiento motriz. Contacto y fenotipo peculiares. Escasa resonancia afectiva. No mantenía contacto ocular. Paratonía, disminución del braceo. Estereotipias motoras en hombros y manos. Flexibilidad cérea. Obediencia automática. Mantenimiento de posturas anti gravitatorias. No fue posible explorar presencia de alteraciones sensoperceptivas por mutismo.

EVOLUCIÓN
Al inicio del ingreso persistía la clínica catatoniforme, por lo que se inició tratamiento con benzodiazepinas. A los tres días, el paciente era capaz de comer y asearse solo, realizaba movimientos espontáneos, y comenzó a interactuar con el personal mediante escritura.
Se inició tratamiento con aripiprazol ante la sospecha de trastorno psicótico, debido al perfil activador. Comenzó a emitir lenguaje, sin alteraciones formales ni del contenido. Refería que hacía seis meses había comenzado a sentir miedo infundado, sensación de que otros compañeros le vigilaban y se reían de él. Describía alucinaciones auditivas en forma de voces imperativas que comentaban y criticaban sus acciones.
Las benzodiacepinas se fueron disminuyendo conforme mejoraba la clínica. El aripiprazol se fue aumentando hasta dosis de 12,5 mg/día con buena tolerancia. Al alta, fue derivado a Hospital de Día para mantener la estabilidad psicopatológica.

CONCLUSIONES
El caso clínico previamente expuesto nos planteó un desafío tanto a nivel diagnóstico (diagnóstico diferencial con trastorno depresivo, TEA, trastornos de origen metabólico y autoinmune, y psicosis y esquizofrenia infantil). En caso de refractariedad de la clínica motora, hubiésemos recurrido a TEC.

BIBLIOGRAFÍA
Neuromotor Phatology in Schizofrenia. Schizofrenia Research Volume 200, Pages 1-116 (October 2018).
Hauptman AJ, Benjamin S. The Differential Diagnosis and Treatment of Catatonia in Children and Adolescents. Harv Rev Psychistry. 2016 Nov/Dec;24(6):379-395.

La principal indicación para la terapia electroconvulsiva (TEC) es la depresión mayor grave que pone en peligro la vida o afecta significativamente el funcionamiento. La gran mayoría de los pacientes reciben TEC porque no responden ni toleran los ensayos con medicamentos antidepresivos. La TEC proporciona una respuesta clínica rápida y, por tanto, puede indicarse como tratamiento de primera línea en ciertas situaciones clínicas urgentes.

Se presenta el caso de una mujer de 50 años que inicia seguimiento por Salud Mental en 2014 por clínica ansioso-depresiva. Ha precisado de varios ingresos en la Unidad de Hospitalización Breve (UHB) en los dos años posteriores por empeoramiento anímico.
En agosto de 2016 realiza intento autolítico grave mediante ingesta de cáusticos que requiere de hospitalización en UCI y en Digestivo. Posteriormente ingresa en 4 ocasiones más en UHB, dos por sobreingestas y otros dos por ideación autolítica. En el séptimo ingreso se plantea tratamiento con TEC agudo (lunes, miércoles y viernes) concomitante a los psicofármacos, objetivándose mejoría absoluta tras 8 sesiones. Esta mejoría duró aproximadamente 3 semanas, tras las cuales comienza de nuevo con ánimo triste e ideación autolítica, por lo que ingresa de nuevo en UHB. Se comienza nueva tanda de sesiones de TEC agudo, y posteriormente se decide TEC de mantenimiento con aumento progresivo del tiempo entre sesiones, consiguiendo con mejoría ad integrum. De forma paralela se han ido realizando ajustes psicofarmacológicos con buena tolerancia del mismo.

Tras un año y medio de estabilidad clínica completa, refiere empeoramiento anímico progresivo con apatía e inactividad, sensación de quemazón por todo el cuerpo y malestar gástrico, así como, insomnio global y aparición de ideación autolítica. Comenta abandono de medicación hace unos, atribuyendo síntomas digestivos al tratamiento psiquiátrico. Por este motivo ingresa de nuevo en UHB para comenzar con sesiones de TEC agudo y retomar la pauta de medicación previa. Actualmente la paciente presenta mejoría total, se encuentra en tratamiento con TEC de mantenimiento semanal terapia psicofarmacológica previa.

Este caso muestra varios de los aspectos importantes del tratamiento con TEC. La clínica de los pacientes con depresión mayor remite rápidamente con la TEC, incluida la ideación y el comportamiento suicida.
La TEC es más eficaz que cualquier otro tratamiento utilizado para la depresión mayor grave, produciéndose remisión entre un 70-90% de los pacientes que reciben TEC. Sin embargo, la mayoría de pacientes que responden recaerán si no reciben tratamiento de mantenimiento. Por lo tanto, el tratamiento de mantenimiento casi siempre está indicado después de un curso exitoso de TEC aguda, bien con psicofármacos, TEC de mantenimiento o ambos.
No hay un número estándar de sesiones para el tratamiento con TEC aguda y no hay manera de predecir cuántas sesiones necesitará cada paciente en particular. La mayoría remiten con 6-12 sesiones, pero algunos requieren solo tres, mientras que otros requieren 20 o más. En la práctica clínica habitual el TEC agudo se administra tres veces por semana (lunes, miércoles y viernes), aunque en muchos otros países es dos veces por semana.

INTRODUCCIÓN
La anorexia nerviosa es un trastorno mental grave de origen multicausal que se caracteriza por la búsqueda activa de una bajada de peso, a pesar de que éste, sea el adecuado para la edad y altura del individuo, debido al miedo intenso a ganar peso y a la presencia de alteraciones en la percepción de la imagen corporal (Perpiñá, 1999). A nivel conductual se manifiesta con restricción alimentaria (total o parcial), conductas compensatorias para seguir reduciendo el peso (hiperactividad, uso de laxantes y diuréticos) y en ocasiones, atracones y vómitos autoprovocados como forma de reducir la ansiedad y la culpa que supone haber realizado una ingesta.

Los datos epidemiológicos de los trastornos alimentarios indican una prevalencia de entre el 1 y el 10%, afectando en mayor medida al género femenino (10:1 frente a los varones) y tratándose de una de las 10 causas más frecuentes de incapacidad en mujeres de entre 15-19 años (Erskine, Whiteford y Pike, 2016; Tasca, 2018). En concreto la anorexia nerviosa posee los índices de cronicidad y de mortalidad, aproximadamente del 5,6% por década, los más altos de todos los trastornos psiquiátricos en países desarrollados. La desnutrición en la que con frecuencia derivan estos trastornos lleva a un deterioro físico y a complicaciones médicas derivadas, que pueden desembocar en la muerte (Perpiñá, 2015).

OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es reflexionar sobre la escasez de recursos ante un trastorno mental que puede llevar a la muerte, analizando el caso de una chica de 20 años diagnosticada de anorexia nerviosa restrictiva grave que falleció por dicha enfermedad. Durante los 5 años de evolución fue atendida en diferentes dispositivos donde su tratamiento se basaba en la recuperación del estado físico y una atención psicológica de baja frecuencia (en su zona geográfica no existían recursos adecuados a su gravedad sintomática), hasta llegar a nuestro recurso especializado.
La paciente venía con bajo peso extremo (IMC de 12), buena conciencia de enfermedad y actitud colaboradora; a destacar el nivel elevado de pensamiento obsesivo en torno al cuerpo y la comida, alta rumiación cognitiva de pensamiento negativo, con tristeza, desesperanza, anhedonia, e ideación autolítica no estructurada. El tratamiento se prolongó durante 7 meses en nuestra Unidad de 24 horas. El trabajo multidisciplinar, realizado desde una perspectiva holística, abordó varias áreas: nutricional, psiquiátrica, psicológica y médica; que llevaron a la paciente a una mejora destacable. Solicitó el alta voluntaria a pesar de no haber terminado el tratamiento, por no poder sostener los costes económicos y sabiendo que en su lugar de origen no existían recursos especializados al respecto. A los 6 meses de alta, un familiar se puso en contacto con nosotros para comunicarnos el fallecimiento de la paciente, nos referían cómo se había ido deteriorando de forma progresiva tanto física como psicológicamente sin un recurso clínico que pudiera darle sostén.

El objetivo de este caso es presentar un intento de suicidio grave realizado por una paciente natural de Marruecos que profesa religión musulmana ante el cual se plantean varios diagnósticos diferenciales. Se trata de una mujer de 47 años sin antecedentes psiquiátricos previos, con estudios universitarios, casada, con 3 hijos y residente en España desde hace 15 años. La paciente inicia cuadro ansioso depresivo con marcado insomnio pensamiento catastrofista y anticipatorio repercutiéndole con frecuentes crisis paroxísticas de ansiedad. Se pauta medicación antidepresiva con Sertralina. En consecuentes visitas la familia informa de pequeños episodios que impresionan de hipomanía en que se muestra muy inquieta, angustiada e hiperenérgica con idea de persecución por parte de la policía. Se cambia antidepresivo a lamotrigina. Días más tardes la paciente es llevada a urgencias tras intento autolítico grave consistente en ingesta de unos 4 litros de organofosforados, sin repercusión física por lavado de estómago precoz. En entrevistas iniciales la paciente se mostraba inhibida, perpleja, con latencia de respuesta prolongada y con un discurso parco. Se procedió a ingreso en Unidad de Agudos en la que se inició diacepam hasta 30 mg día y posteriormente mirtazapina. Durante el ingreso el contacto de la paciente mejoró mostrándose sintónica con adecuada resonancia emocional. La paciente relataba que hacía unos meses habían realizado un viaje a La Meca, identificándolo como de intensa espitirualidad y de acercamiento a Dios. Al volver reconoce haber tratado de seguir muy estrictamente las normas de su religión acerca de cuidar a Alá y a su familia. Explicaba que su madre había sido diagnosticada recientemente de cáncer y que al no curarse apareció la idea de que Satanás le iba a castigar con importante culpa. Refiere sentir que escuchaba a Dios hablarle acerca de su familia, sin poder concretar que se tratasen de alucinaciones auditivas o más bien pensamientos de tipo conciencia influidos por religión y cultura. Acerca del incidente de persecución por la policía lo justifica afirmando que en su religión cuando no se cuida a la familia satanás los maldice y en su caso refiere que días previos sentía que uno de sus hijos había querido matar a otra hija motivo por el que la policía les perseguía. Fue dada de alta con diagnóstico de episodio depresivo a filiar en evolución. Ante el cuadro actual se plantean varios diagnósticos posibles: Episodio depresivo con síntomas psicóticos Vs. Episodio disociativo Vs. Posible trastorno bipolar. Este caso pretende recalcar la importancia de la patoplastia así como la base cultural y social del paciente para entender las diferentes manifestaciones sintomáticas que se pueden dar. Por otro lado resalta la importancia del estudio longitudinal del caso para poder determinar un diagnóstico, siendo complicado esto en visiones únicamente transversales

Se exponen tres casos de intento de suicidio grave de tres pacientes que ingresan por sintomatología psicótica sin diagnóstico de esquizofrenia con el fin de resaltar a otros procesos psicóticos como entidades en riesgo de suicidio..
En primer lugar se presenta a un varón de 43 años, casado con 3 hijos, conductor de autobuses en seguimiento en salud mental por depresión desde hacía 7 años. En contexto de sobrecarga laboral intensa el paciente precisa de baja laboral temporal. En este contexto inicia ideación delirante de culpa y minusvalía con marcada angustia y desesperanza. Realiza intento de suicidio mediante ingesta de sosa caustica con escrito previo que es encontrado por ciclista en el momento precisando de estancia prolongada en UCI, diagnósticado de depresión psicótica. Tras inicio de tratamiento el paciente se recupera con remisión de síntomas. En segundo lugar se trata de un varón de 38 años, casado, economista y escritor de profesión, con un hijo, sin antecedentes psiquiátricos que realiza una sobreingesta medicamentosa importante (50 comp de olanzapina pautada dos días antes en visita a urgencias por ansiedad) en contexto de elevada angustia secundario a ideas de perjuicio y autorreferencialidad en su lugar de trabajo. En ingreso reconoce haber vivido situaciones de acoso desde la infancia, en cada puesto de trabajo y en cada situación nueva a la que se exponía. Se diagnostica de Delirio sensitivo de referencia y se inica seguimiento con estabilidad sintomatológica durante evolución. Por último se presenta a un varón de 31 años en seguimiento desde los 15 años por dificultades interpersonales con diagnóstico de t. esquizoide de la personalidad. En tratamiento con ansiolítico, antipsicótico a dosis bajas y antidepresivo. El paciente en contexto de desbordamiento y desesperanza ante el aumento de frecuencia e intensidad de fenómenos de autorreferencialidad desde hacía un mes realiza una sobreingesta medicamentosa de 200 comprimidos de aripiprazol y venlafaxina. Durante ingreso no se observan síntomas de primer rango de Schneider sin cumplir criterios de esquizofrenia paranoide, mateniendo el diagnóstico de t. esquizoide de personalidad junto con psicosis NOS.

Es sabido que existe alta relación entre esquizofrenia con ideación y tentativa suicida. Se conoce que hasta el 50% de pacientes con esquizofrenia llegan presentar un intento de suicidio. Del 100% de intentos de suicidio, 13% son realizadas por pacientes con esquizofrenia. Con estos casos se muestra que experiencias psicóticas también tienen un mayor prevalencia de ideación suicida. Como hipótesis se baraja la comorbilidad con otros t. psiquiátricos, síntomas depresivos o, la que impresiona de mayor peso, el estrés y malestar derivado de la experiencia de síntomas psicóticos. Por tanto con independencia del diagnóstico, la presencia de síntomas psicóticos aumenta el riesgo de realizar un intento de suicidio.

INTRODUCCIÓN:
La separación entre patología orgánica y patología mental es a menudo difícil de establecer en la práctica clínica. Existen numerosos trastornos de origen indudablemente orgánico cuya presentación clínica incluye síntomas mentales. Por otra parte, muchos trastornos mentales presentan sintomatología somática, incluidos síntomas neurológicos, que no se correlacionan con patología orgánica subyacente.
Estos últimos serían los denominados trastornos de conversión, que se encuentran clasificados dentro de los Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados (DSM- 5), todos los trastornos de este capítulo comparten una característica común: la importancia de los síntomas somáticos asociados con un malestar y deterioro significativos.
El trastorno de conversión se caracteriza por la presencia de uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria, además los hallazgos clínicos deben aportar pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas. Por último, el síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
CASO CLÍNICO:
Varón de 53 años que acude a consulta por recaída de su Trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido, del que llevaba estable 5 meses. Desde hace 4-5 días marcado empeoramiento del estado de ánimo y cansancio. Episodios de cefalea intensa, sensación de frío y tiritona por la noche. Mal estado general durante el día con dificultades para permanecer en el trabajo. Falta de concentración y sintomatología ansiosa constante. El paciente lo relaciona con los problemas laborales sucedidos en los últimos dos años.
Posteriormente acude a Urgencias (a los 4 días de la consulta) debido a presencia de incapacidad para la bipedestación, debilidad muscular en miembros inferiores, alteración del equilibrio y la marcha, y dificultad para ejecutar actos complejos (apraxias). El paciente lo relaciona con el estrés psicológico vivido durante los últimos dos años en relación al conflicto laboral.
Se realizan pruebas complementarias: estudio analítico dentro de lo normal; exploración neurológica (PC, funciones corticales superiores y sensibilidad dentro de la normalidad. Alteración de la fuerza en MMII, ROT exaltados, alteraciones en la marcha que dificultan la exploración). Se aprecia fluctuación durante la entrevista de la sintomatología física.
JUICIO CLÍNICO: Probable Trastorno de conversión.
PLAN: Suspender medicación. Valoración por Neurología y realizar TAC/RM.
En los siguientes días ha presentado otros síntomas como: desorientación en su casa, diplopía, torpeza de movimiento sin llegar a parálisis (importante fluctuación). En Neurología no se aprecian alteraciones significativas.
Se realiza resonancia magnética craneal sin/con CIV donde se encuentra una lesión expansiva solido-quística con áreas hemáticas intraaxial, frontotemporal derecha, con efecto de masa y desplazamiento de la línea media que sugiere proceso neoformativo de estirpe glial grado IV. Probable Glioblastoma Multiforme.
REFLEXIÓN:
Siempre debemos tener presente la posibilidad de existencia de patología orgánica en un paciente con síntomas psiquiátricos. En ocasiones a este tipo de pacientes no se le realizan pruebas complementarias adecuadas por lo que la patología orgánica puede pasar desapercibida. Como especialistas en Salud Mental, tenemos la obligación de recordar y defender sus derechos a ser atendidos correctamente.

INTRODUCCIÓN
Ante el diagnóstico de cáncer, las reacciones emocionales son variables y multifactoriales. Las estrategias de afrontamiento desplegadas más frecuentes son el espíritu de lucha, la negación, el fatalismo, la indefensión y/o la preocupación ansiosa. La detección y diagnóstico del cáncer conlleva una experiencia emocional aversiva que impacta en el funcionamiento cognitivo, conductual, social, afectivo y espiritual de los pacientes. La prevalencia estimada de trastorno de ansiedad o depresión oscila entre el 15-23% y el 23-35% respectivamente. El malestar emocional interfiere con la capacidad de afrontar el cáncer, sus síntomas físicos y el tratamiento médico.

CASO CLÍNICO
Mujer de 39 años que acude a la Unidad de Interconsulta/Psicooncología derivada de Ginecología tras diagnóstico de cáncer de mama. Actualmente en seguimiento y tratamiento de quimioterapia.

Paciente casada, convive con su marido y su hijo de 3 años. Antecedentes médico-quirúrgicos no relevantes mientras que, a nivel psiquiátrico, presenta sintomatología mixta subsidiaria de tratamiento ansiolítico (Diazepam) prescrito y en seguimiento en Atención Primaria. Historia personal piscobiográfica marcada por numerosos eventos vitales de importante carga emocional, sobretodo en el contexto familiar. Destaca rol como víctima vicaria de violencia de género entre las figuras parentales llegando a interceder en una tentativa homicida del padre hacia la madre a la edad de 6 años. Trayectoria personal marcada por factores de vulnerabilidad: inestabilidad laboral y económica, relaciones de pareja que define complejas, ruptura y pérdida de relación con su hermana mayor tras la muerte de su madre hace 20 años. Actualmente dispone de red social íntima y buena relación conyugal así como dinámicas familiares que contemplan e incorporan las necesidades del marido –en tratamiento psiquiátrico con antipsicótico y ansiolítico por esquizofrenia- y las necesidades del hijo –en revisiones para seguimiento y control tras bajo peso y talla al nacer por debajo del normopercentil.

En cuanto al proceso neoplásico, refiere sentimientos de preocupación y sensación subjetiva de pérdida de control ante la amenaza de la enfermedad en relación a su vida. Verbaliza temor a la muerte y sentimientos de gran vulnerabilidad en relación a efectos secundarios de los tratamientos. Mala adaptación a la situación de enfermedad marcada por ansiedad continúa de predominio cognitivo y anticipatorio con insomnio de conciliación y mantenimiento.

Orientación diagnóstica: trastorno adaptativo mixto al diagnóstico reciente de cáncer que, junto a la propuesta e intervención psicoterapéutica acordada, se recomienda pauta psicofarmacológica para mejorar el manejo y regulación emocional (Escitalopram y Lormetazepam).

CONCLUSIONES
A través de la percepción de vulnerabilidad y fragilidad inherente a la condición humana que se moviliza en nuestra paciente, se evidencia que lo que origina el sufrimiento no son los hechos sino el significado que atribuyen los enfermos y sus personas queridas; de hecho, reviste especial importancia la percepción del sentimiento de amenaza en la configuración del sufrimiento (Bayés, 2001).

Bibliografía
1. Bayés, R. Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona: Ediciones Martínez Roca; 2001.
2. Cruzado, JA. Tratamiento psicológico en pacientes con cáncer. Madrid: Editorial Síntesis: 2010.

INTRODUCCIÓN
El síndrome serotoninérgico es un conjunto de signos y síntomas atribuidos a una excesiva actividad de la neurotransmisión serotoninérgica en el sistema nervioso central y periférico. Se caracteriza por una triada clínica de alteración del status mental, trastornos disautonómicos y alteraciones neuromusculares de presentación variable y no siempre completa. Su prevalencia se ha estudiado en casos de sobredosis de ISRS, estableciéndose en un 14%. Usualmente se resuelve con discontinuación del fármaco, aunque puede requerir cuidados intensivos e intubación endotraqueal, con una mortalidad entre el 2 y el 12%.

CASO CLÍNICO
Mujer de 69 años que acude al servicio de urgencias por alteración conductual y desorientación temporoespacial de dos semanas de evolución coincidiendo con ajuste farmacológico realizado por su psiquiatra. Se trata de una paciente sin alergias conocidas con varios factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM2, DLP), además de un higroma cerebral diagnosticado como hallazgo casual en un TC de cráneo. Como antecedentes psiquiátricos, presenta diagnóstico de distimia y trastorno mixto de personalidad en tratamiento con antidepresivos y benzodiacepinas de larga evolución, modificado recientemente, suspendiendo abruptamente 5 mg/d de Clonazepam, cambiando 40 mg/d de Paroxetina por 150 mg/d de Venlafaxina, disminuyendo dosis de Quetiapina de 400 a 200 mg/d y manteniendo los 30 mg/d de Duloxetina que tenía previamente.

Durante su estancia en el servicio de urgencias, se evidencia midriasis, deterioro del estado general, trastornos de la marcha y del lenguaje, además de disfunción autonómica, hiperreflexia, mioclonías, discreta hipertermia y elevación de la CPK por encima de 1600 U/L.

Tras valoración para despistaje orgánico, se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales:
– Síndrome confusional agudo.
– Abstinencia a benzodiacepinas.
– Síndrome serotoninérgico.

Finalmente, dado el tiempo transcurrido desde la suspensión de benzodiacepina (más de 15 días), se descarta este diagnóstico, así como un cuadro confusional de origen infeccioso. En resumen, por la clínica que presenta tras ajuste de varios fármacos con acción serotoninérgica, se diagnostica de síndrome serotoninérgico. Su evolución fue favorable con remisión completa del cuadro tras suspensión del tratamiento psicofarmacológico asociado a medidas de soporte sin necesidad de añadir ciproheptadina.

CONCLUSIÓN
Se trata de una entidad cuyo diagnóstico es clínico, habitualmente infradiagnosticada con aumento de su incidencia dado el mayor empleo de ISRS. Es fundamental tener esta entidad diagnóstica presente en pacientes con clínica disautonómica en tratamiento con fármacos serotoninérgicos para hacer un diagnóstico temprano que agilice las medidas de soporte y mejore su pronóstico.

Bibliografía:
1. Young P, Finn BC, Álvarez F, Verdaguer MF, Bottaro FJ, Bruetman JE. Síndrome serotoninérgico. Presentación de cuatro casos y revisión de la literatura. An. Med. Interna (Madrid). 2008; 25: 125-130.
2. Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A, Whyte IM. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 277-285.
3. Birmes P, Coppin D, Schmitt L, Lauque D. Serotonin syndrome: a brief review. CMAJ. 2003; 168: 1439-1442.

INTRODUCCIÓN:
Un marcador demográfico importante del riesgo de suicidio es la edad. A nivel mundial, las tasas de suicidio tienden a aumentar con la edad, convirtiéndose el suicidio en un fenómeno muy frecuente a partir de los 65 años.
La presencia de psicopatología constituye un excelente predictor del riesgo de suicidio, siendo los trastornos afectivos y, en particular, la depresión la enfermedad que con mayor fuerza se ha asociado a la ideación autolítica y al suicidio consumado.
Existen múltiples factores de riesgo implicados: sexo, edad, enfermedades crónicas y limitantes, trastornos psicopatológicos, intentos previos de suicidio, adversidades de la vida o “life events”, falta de soporte social e institucionalización, entre otros.
En la evaluación del riesgo suicida en el anciano es fundamental realizar una anamnesis completa, una exploración psicopatológica y una valoración de la comorbilidad médica y de la red sociofamiliar del paciente.
OBJETIVOS:
Presentar un caso clínico que refleja diferentes factores de riesgo implicados en el desarrollo de la ideación y conducta suicida en la tercera edad.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio descriptivo de un caso clínico atendido por Psiquiatría de Enlace y revisión bibliográfica sobre el tema utilizando diferentes bases de datos: PubMed y UptoDate.
CASO CLÍNICO:
Se trata de un varón de 80 años que ingresa en UCI tras autolesionarse con arma blanca en el hemitórax izquierdo sufriendo un traumatismo cardíaco abierto. Cuenta con antecedentes psiquiátricos de años de evolución por trastorno depresivo mayor recurrente. Presentó un primer episodio depresivo tras comunicarle su prejubilación, en el curso del cual realizó un intento autolítico grave que precisó ingreso en la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría.
Presenta pluripatología orgánica (infarto cerebral frontal derecho con hemiparesia espástica residual izquierda, enfermedad de Parkinson, taquicardia paroxística supraventricular tratada por ablación, tromboembolismo pulmonar antiguo).
Actualmente presenta empeoramiento progresivo del estado de ánimo desde hace un mes, habiendo precisado varios ajustes del tratamiento psicofarmacológico, con escasa respuesta clínica. El intento lo realiza en su domicilio y niega planificación previa. Tras estabilización en UCI y en Cardiología, se traslada a la Unidad de Hospitalización Breve debido a la persistencia de la ideación autolítica, así como a la nula crítica de la conducta autolesiva realizada.
Se instaura tratamiento con: venlafaxina 75 mg retard (1-1-0), bupropion 150 mg (1-0-0), mirtazapina 30 mg (0-0-1) y lorazepam 5 mg (1/2-0-1), con buena respuesta y mejoría clínica, desapareciendo la ideación autolítica. Asimismo, se realiza abordaje psicoterapéutico de orientación cognitivo-conductual con intención profiláctica.
CONCLUSIONES:
El perfil suicida en la tercera edad tiene unas características distintivas que el clínico debe conocer y explorar adecuadamente.
Además de la anamnesis y la exploración psicopatológica conviene evaluar otros aspectos del ámbito psicosocial que pudieran suponer un riesgo de exclusión o fragilidad para el paciente anciano.
Es preciso identificar la sintomatología depresiva e instaurar tratamiento a dosis terapéuticas, así como restringir el consumo abusivo de sustancias, fundamentalmente alcohol.
Las estrategias de prevención son fundamentales para reducir significativamente la magnitud de este fenómeno.

Sin antecedentes somáticos de interés.
Estuvo en seguimiento entre 2011 y 2015 por USMC de referencia. Cita con FEA referente en 45 días. Actualmente prescrito Lorazepam 1 mg si precisa por ansiedad.

Mujer de 42 años que acude a Urgencias acompañada de su hermana. Atendida en Urgencias diez días antes por intento autolítico (ingesta de 15 mg de Lorazepam). Incluida en Protocolo de Prevención de Suicidio, ha sido atendida por enfermería de USMC hace unos días. Hoy describe persistencia de ideas de muerte, sin mejoría desde la última vez que acudió a Urgencias.

En valoración por Psiquiatría en Urgencias refiere situación vivida como estresante hace unas semanas, tras la cual la paciente presenta episodio de sintomatología ansioso-depresiva, con tendencia al aislamiento, disminución de la realización de actividades, falta de comunicación con los familiares (“me agobian, no me dejan en paz, quiero estar sola en casa”). Refiere presencia de ideación autolítica y autolesiva (“estoy como loca, no quiero seguir porque es la única solución a mi sufrimiento”).

A la exploración psicopatológica se encuentra consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora. Ánimo ansioso en relación a contenidos del pensamiento. Apatía parcial. Anhedonia parcial. Tendencia a la clinofilia. Ansiedad flotante y en crisis. Pensamiento conservado en curso y propiedad con ideación de muerte y autolisis persistente, aunque pobremente estructurada que vive con finalidad evasiva de su sufrimiento. Lenguaje coherente y fluido. Sin alteración en la sensopercepción. Enlentecimiento psicomotriz. Apetito conservado. Sueño conservado con Lorazepam. Buen apoyo familiar.

Tras la realización de la entrevista de esclarecimiento, contención y apoyo con la paciente y familia que le acompaña se evidencia intensa angustia, que dificulta la exploración y la búsqueda de alternativas y soluciones a la problemática actual. Administramos Aripiprazol 9.75 mg intramuscular de liberación inmediata para valoración posterior.

En la posterior evaluación la paciente describe que ha desaparecido tanto la clínica ansiosa como la ideación autolítica y autolesiva. Solicita adecuadamente ayuda para la mejoría del estado de ánimo y clínica ansiosa que presenta en las últimas semanas. Acepta parcialmente el apoyo de familiares.

Juicio clínico.
Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.2 – CIE-10).
Ideación autolítica que cede tras intervención farmacológica.

Se acuerda introducción de tratamiento antidepresivo, explicando el período de latencia de éste. Se orienta hacia la realización de actividades de forma periódica, así como realización de ejercicio físico. Durante la entrevista, paciente y familiares acuerdan convivencia para mayor acompañamiento hasta nueva valoración por facultativo referente en USMC. Se contacta con USMC de referencia al tratarse de paciente incluida en Protocolo de Suicidio para valorar nueva cita.
Tratamiento psicofarmacológico al alta:
– Sertralina 50 mg, un comprimido en el desayuno durante 10 días. Posteriormente aumentar a dos comprimidos en el desayuno y mantener.
– Lorazepam 1 mg, al acostarse. Podrá tomar un comprimida extra si ansiedad.

Anorexia nerviosa, trastorno de la personalidad y suicidio.
España Osuna, Antonio1; Vilches Español, Fernando2 ; Coca Cruz, Carmen 3
1.Psiquiatra. Unidad de Hospitalización de Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Jaén. 2.MIR 1 Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Jaén.
3.MIR 4 Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Jaén.
Introducción
La incidencia de suicidio en pacientes con anorexia nerviosa es mayor que en la población general lo que constituye un hecho clínico poco conocido. Esto aumenta cuando se asocia además trastorno de la personalidad y consumo de drogas.
Objetivos
Ejemplificar la dificultad de tratar una intencionalidad suicida en persona que presenta anorexia nerviosa y comorbilidad con consumo de drogas y trastorno de la personalidad.

Metodología.
1.Motivo de consulta: Intento autolítico por ingesta de alcohol, psicofármacos y cocaína en el contexto de conflictividad familiar e interpersonal.
2. Enfermedad actual: Varón de 35 años que refiere dificultades con su madre y estrés en su trabajo. Realizó ingesta :”…..para quitarme de en medio… ”. Pesa 38 kg y tiene un IMC: 14,3 kg/m2 .
3. Antecedentes personales: Hipotiroidismo, anorexia nerviosa con repercusión hidroelectrolítica, consumo abusivo de alcohol y cocaína y trastorno límite de la personalidad .Intentos autolíticos previos.
4. Antecedentes familiares: Madre: patología ansiosa. Tía paterna: depresión.
5. Exploración psicopatológica: Consciente ,inatenta ,normoorientada. Lenguaje escaso, minimizador y proyectivo en las relaciones familiares. Ánimo hipotímico con desesperanza. Mantiene intencionalidad autolítica sin crítica de lo realizado. No hay clínica psicótica. Reconoce consumo de tóxicos. Alteración de sueño y apetito. Estresores vitales laborales y familiares identificados. Incumplimiento terapéutico y asistencial en equipo comunitario.
6. Pruebas complementarias:
6.1. Analíticas de sangre y orina: Anemia macrocítica, leucopenia e hipopotasemia. Triaje a tóxicos positivo a cocaína y benzodiacepinas.
6.2. Escala de depresión de Hamilton: depresión moderada.
7. Diagnóstico.
F19.0 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o substancias psicótropas. Intoxicación aguda.
F 50.0 Anorexia nerviosa.
F 32.1 Episodio depresivo moderado.
F 60.3 Trastorno de la personalidad límite.
Z 63 Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, incluídas las circunstancias familiares.
8. Tratamiento: Suplemento nutricional enteral . Mirtazapina 30mg: 0-0-1, Desvenlafaxina 100mg: 1-0-0, Lorazepám 1mg : 1-1-1.
Resultados
El paciente respondió a los fármacos y psicoterapia interpersonal y cognitivo conductual breve . Se normalizaron sueño, apetito y ánimo con negativización de ideación suicida pudiendo reevaluar su situación vital con alternativas adaptativas así como aceptar seguimiento ambulatorio y supervisión familiar.
Conclusiones.
Las intervenciones familiares y psicoterapéuticas son tan importantes como las farmacológicas para prevenir suicidio en anorexia nerviosa con comorbilidades puesto que tratan la causa raíz y ayuda al afrontamiento adecuado de factores de riesgo.

Bibliografía.
1. Kask Jan el al. “Mortality in women with anorexia nervosa: the role of comorbid psychiatric disorders “. Psychosomatic Medicine, V 78, 910-919. October 2016
2. Bodell, Lindsay P et al. “Deterioro psicológico como predictor de la ideación suicida en individuos con anorexia nerviosa”. Suicide and life-threatening behavior”. Doi: 10.1111 / sltb.12459. March 2018.
3. Echeburúa, E. “Comorbilidad de las alteracines de la conducta alimentaria con los trastornos de personalidad”. Psicología conductual 9(2001) 513-525.

La asociación entre trastorno de la conducta alimentaria, conducta suicida y abusos sexuales en la infancia, cada vez cobra más relevancia en la práctica clínica de la Salud Mental. En el presente artículo exponemos el caso de una mujer de 23 años con diagnóstico de Trastorno de la Conducta Alimentaria y Trastorno de la Personalidad Límite, así como varios episodios depresivos graves con intentos autolíticos, y sintomatología de corte disociativo, que había sufrido repetidos abusos sexuales durante la adolescencia. A continuación, presentamos la relación de estas tres entidades en base a la literatura científica existente hasta el momento.

Introducción:
Se desconoce la prevalencia de las alucinaciones musicales, pero se han descrito con más frecuencia en mujeres de edad avanzada, y con temática religiosa o folclórica. Se clasifican en orgánicas (origen otológico o cerebral: hipoacusia, epilepsia lóbulo temporal, tóxico-metabólico, lesiones vasculares / tumorales) o psiquiátricas, siendo éstas poco frecuentes y en su mayoría asociadas a diagnóstico de esquizofrenia, depresión o trastorno obsesivo-compulsivo. Denominamos “obsesiones musicales” a las percepciones musicales que surgen en el seno de una neurosis obsesiva o trastorno obsesivo compulsivo.

Objetivos:
Profundizar en el estudio de las alucinaciones de contenido musical.

Métodos:
Revisión de la literatura acerca de las alucinaciones musicales, etiología, fisiopatología, aproximación diagnóstica y opciones terapéuticas. Se acompaña de la presentación clínica de una paciente en seguimiento en centro de salud mental con diagnóstico de episodio depresivo con síntomas psicóticos.

Resultados:
Mujer de 37 años en seguimiento ambulatorio con diagnóstico de depresión recurrente. No presenta antecedentes médico-quirúrgicos. Respecto a los antecedentes psiquiátricos destaca ingreso hospitalario a los 33 años tras episodio de sobreingesta medicamentosa, con diagnóstico al alta de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Posteriormente realiza seguimiento ambulatorio irregular durante 3 años con toma errática de medicación que se sigue de varias recaídas depresivas en rango moderado (sin clínica psicótica) y con buena respuesta a la reintroducción del tratamiento psicofarmacológico. No obstante, a los 36 años precisa un nuevo ingreso hospitalario con diagnóstico al alta de episodio depresivo con síntomas psicóticos. En esta ocasión, al margen de clínica afectiva y en la esfera psicótica similar al primer episodio (ánimo depresivo, llanto fácil, apatía, anhedonia, retraimiento social, cinofilia, ideación delirante de perjuicio, autorreferencialidad, fallos cognitivos y sueño irregular), presenta alucinaciones auditivas en forma de voces comentadoras y melodías musicales. Como pruebas complementarias se realiza analítica en rango de normalidad, detección de tóxicos negativa, RM cerebral sin alteraciones significativas y electroencefalograma con signos de afectación focal irritativa en región temporal izquierda sobre una actividad de fondo de valores normales. Es valorada por el Servicio de Neurología que descarta que la clínica se relacione con este hallazgo neurofisiológico. Se instaura tratamiento con escitalopram 10 mg DMD y aripiprazol 30 mg DMD, fármacos con los que la paciente había experimentado buena respuesta en el pasado. Se objetiva mejoría clínica progresiva, con desaparición de la sintomatología afectiva, así como de la ideación delirante, autorreferencialidad y voces. Se mantienen no obstante en el tiempo las melodías, que describe como intrusivas, se intensifican en contexto de ansiedad e impresionan más de tener un origen obsesivo; realiza crítica adecuada de las mismas y no elabora interpretaciones delirantes al respecto. 6 meses después del ingreso se inicia retirada progresiva de aripiprazol sin reaparición de la clínica psicótica y paulatinamente las melodías se tornan menos recurrentes e intrusivas.

Conclusiones:
Es importante establecer un diagnóstico preciso cuando nos encontramos con percepciones musicales, descartar un origen orgánico y diferenciar lo que entendemos como “alucinaciones musicales” en contexto de psicosis de las “obsesiones musicales” más propias de la neurosis.

Introducción:
El delirium, término acuñado por Lipowski en 1970, es muy probablemente el síndrome psiquiátrico más común entre los pacientes hospitalizados. Se estima una prevalencia del 15%, tasa que aumenta hasta el 60% en pacientes institucionalizados o el 87% en ingresados en UCI. Se caracteriza por un cuadro agudo, breve y fluctuante que cursa con cambios cognitivos y alteración de conciencia. El diagnóstico diferencial se establece fundamentalmente con la demencia, depresión y psicosis y se sustenta en una cuidadosa evaluación clínica. El DSM5 establece que no debería diagnosticarse demencia en el curso del delirium, pero no hay duda que la aparición de un cuadro confusional puede desenmascarar una vulnerabilidad no conocida previamente de cara a desarrollar una demencia en un futuro.

Objetivos:
Actualizar nuestro conocimiento sobre la clínica confusional en el paciente anciano, haciendo hincapié en el diagnóstico diferencial del delirium con los otros 2 trastornos más prevalentes en la población de edad avanzada, demencia y depresión.

Métodos:
Se realiza revisión de la literatura en torno a las características diagnósticas del delirium y se selecciona una paciente ingresada en UHB con diagnóstico de cuadro confusional agudo de origen multifactorial.

Resultados:
Mujer de 73 años que ingresa en la Unidad de Hospitalización Breve por alteración comportamental. Entre sus antecedentes personales somáticos destacan HTA, Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia. En cuanto a su historia psiquiátrica consta diagnóstico de distimia y tratamiento antidepresivo con escitalopram desde hace 5 años. El ajuste social premórbido es óptimo, vive sola tras separación conyugal, pero mantiene relación estrecha con sus 3 hijos y adecuado soporte social, siendo independiente para ABVD. Ingresa en la UHB tras episodio de desorganización comportamental, desorientación, actitud regresiva, fluctuación del nivel de conciencia y labilidad emocional. 2 semanas antes había comenzado a realizar manipulaciones en la pauta de insulina con el objetivo de perder peso, se mostraba muy preocupada por su aspecto físico lo que le generaba angustia importante y el día anterior al ingreso había ingerido una cantidad indeterminada de fenobarbital con finalidad ansiolítica. En la unidad se realiza despistaje orgánico, con hallazgo de ITU así como alteraciones frontotemporales en SPECT y RM. Se instaura tratamiento con haloperidol y tiapride, se ajusta glucemia y se trata la infección concomitante. Al alta se establece diagnóstico de síndrome confusional agudo de origen multifactorial en paciente con vulnerabilidad cerebral previa, en fase subaguda a completar diagnóstico según evolución. En seguimiento ambulatorio posterior se objetiva mejoría progresiva con recuperación ad integrum 1 mes después del alta hospitalaria, alcanzando el nivel previo de funcionamiento.

Conclusiones:
Es importante una minuciosa evaluación clínica cuando nos encontramos ante un paciente anciano con síntomas confusionales, manifestación habitualmente de delirium o demencia, pero que puede surgir también en contexto de un cuadro depresivo. Existe la controversia sobre si el delirium es un marcador de vulnerabilidad hacia la demencia, si desenmascara un deterioro no conocido con anterioridad o si puede provocar daño neuronal per se. Por último, conviene descartar la presencia de un cuadro afectivo (pseudodemencia depresiva) de base que justificara los fallos cognitivos.

Paciente atendida en domicilio por DCCU y 061 (tras llamada vecinal) con múltiples heridas de arma blanca (más de cien) en cabeza, tórax, abdomen y extremidades. Destacan dos heridas profundas: una transfixiante en hemitórax izquierdo y otra en hipogastrio. Tras ser estabilizada intenta nuevamente auto-agredirse con cuchillo, por lo que precisa sedación con Midazolam. Posteriormente se traslada al Hospital Comarcal de Marbella.
Natural de Inglaterra, 22 años, soltera sin hijos y sin hermanos. No vínculo con padre. Vive con su tía materna en España.
AP: fumadora, no consumo de tóxicos. No intentos previos. Un único contacto en Salud Mental en 2017, donde se objetivó angustia no filiada y estado de hiperalerta con alteración del ciclo sueño-vigilia. Tratada con Sertralina 20mg y Diazepam sin ansiedad. Alta terapéutica.
AF: madre con esquizofrenia paranoide fallecida por suicidio consumado cuando la paciente tenía dos años.
Situación al ingreso: fallo hemodinámico y disfunción neurológica. Ingresa en urgencias realizándose drenaje de hemotórax. Valorada por cirugía que revisa heridas en quirófano con sutura de colon y ciego, así como por COT que sutura heridas en EESSD
Enfermedad actual: la paciente en las últimas semanas había presentado varios episodios en los que verbalizaba estar siendo perseguida y vigilada, interpretando elementos de la realidad de forma delirante y realizando acusaciones a su tía de querer echarla a la calle. Refería sufrir altos niveles de angustia y ánimo bajo. Conoció el motivo del fallecimiento y la enfermedad mental de su madre, en la entrevista realizada por Salud Mental referida en los antecedentes.
En la exploración clínica realizada en el hospital por la psiquiatra de enlace de salud mental (interconsulta) se objetivó ideación delirante de perjuicio previo al acto, ausencia de recuerdos de lo acontecido, mostrándose confusa sin capacidad para organizar un discurso narrativo de su intencionalidad. Sin ideas autolíticas en el momento de la entrevista.
Tras ser dada de alta, se pauta Olanzapina 10mg/noche y se valoraron dos opciones terapéuticas: a) ingreso hospitalario en Unidad de Agudos o b) seguimiento ambulatorio, pero con acceso a un Programa de Intervención Intensiva para Conducta Suicida en la USMC de Marbella. Se decide por el control ambulatorio para iniciar una psicoterapia especifica e intensiva.
Evolución: realiza un año de psicoterapia con psicólogo clínico. La paciente logra conciencia de que en el último año se ha mostrado suspicaz y paranoide que ocasiona aislamiento social y deterioro en las relaciones interpersonales. Consigue verbalizar la motivación suicida, revelando que fue un acto impulsivo no planificado, reactivo a un pensamiento sobrevenido que le ocasionó un estado de horror intenso “mi madre estaba loca y en ese momento supe que yo también lo estaba”. Ante este pensamiento súbito decide acabar con su vida, para aniquilar su “yo psicótico” convencida de que ese debía ser su final (identificación proyectiva).
Discusión y conclusiones: la toma de conciencia del padecimiento de una enfermedad mental grave puede ser una motivación suicida con métodos especialmente violentos. Estas motivaciones merecen un seguimiento intensivo, asertivo que garantice la adherencia al tratamiento.

Dependencia a bebidas estimulantes: diagnóstico diferencial con TLP. A propósito de un caso
Sancho M, Gibert Rahola J.
Grupo de Neuropsicofarmacología y Psicobiología del INIBICA y asociación ARBA.
El ingrediente activo principal en las bebidas energéticas es la cafeína pero contienen otras sustancias como guaraná, taurina, ginseng, yerba mate, nuez de cola, productos que también pueden producir efectos estimulantes o pueden contener cafeína1.Se han detectado lesiones graves y efectos adversos para la salud, incluida la muerte. Recientemente, se han detectado más de 5.000 casos de toxicidad relacionada con las bebidas energéticas (convulsiones, arritmias, muerte)2, 3. Las bebidas con elevado contenido de cafeína pueden aumentar la auto y hertoagresividad4 y la mezcla con alcohol potencia estos comportamientos agresivos 5.
Presentamos el caso de una mujer de 26 años, estudiante de bellas artes, que presenta cuadros de auto y heteroagresividad con comportamiento violento espontáneo y sin causa aparente, con autolesiones en forma de cortes en los muslos, destroza mobiliario y muestra gran agresividad verbal sin ser provocada. Tiene ideas ocasionales de autolisis sin haber hecho ningún intento. Diagnosticada de TLP acude a la consulta y, en la anamnesis no parece reunir los criterios DSM-5 para poder confirmar dicho diagnóstico. En la escala BSL-236 obtiene una puntuación de 26 puntos y 4 puntos en la escala complementaria para evaluar el comportamiento, lo que descarta el diagnóstico de TLP.
La paciente relata que consume entre 8 y 12 botes de bebidas energéticas al día y los fines de semana los mezcla con alcohol, especialmente vodka. Se considera oportuno incrementar la motivación de acuerdo con los postulados de Miller y se prescribe quetiapina de liberación prolongada 50 mg 0-0-1. La paciente entiende su problema, está dispuesta a colaborar. A los 15 días ya no consume y han disminuido los episodios violentos. A los 3 meses los episodios se ha reducido a 1 al mes, está mucho más tranquila y su comportamiento familiar se ha normalizado. En este periodo solo se ha autolesionado 1 vez y no ha vuelto a tener ideas de autolisis.
Concluimos que la ingesta de estas bebidas puede producir alteraciones del comportamiento que pueden confundirse con síntomas de una TLP y que el tratamiento debe ser tanto la entrevista motivacional asociada a fármacos específicos sobre la agresividad como la quetiapina de liberación prolongada7.
1. Thorlton J, Colby DA. West J Nurs Res. 2018 Jan;40(1):3-4.
2. National Poison Data System. (2015). American Association of Poison Control Centers National Poison Data System 33rd annual report. Retrieved from http:// www.aapcc.org/data-system/
3. Sepkowitz KA. JAMA. 2013 Jan 16;309(3):243-4.
4. Turnbull D, Rodricks JV, Mariano GF. Regul Toxicol Pharmacol. 2016 Feb;74:81-92.
5. Miller KE, Quigley BM, Eliseo-Arras RK, Ball NJ. Alcohol Clin Exp Res. 2016 Jan;40(1):161-9.
6. Soler J, Vega D, Feliu-Soler A, Trujols J, Soto A, Elices M, Ortiz C, Pérez V, Bohus M, Pascual JC. BMC Psychiatry. 2013 May 14;13:139.
7. Klasen M, Zvyagintsev M, Schwenzer M, Mathiak KA, Sarkheil P, Weber R, Mathiak K. Neuroimage. 2013 Jul 15;75:20-26.

Paciente de 72 años, casada, sin hijos, vive con su marido en un edificio sin ascensor. Padece enfermedad neuromuscular degenerativa que le ocasiona notables dificultades para la deambulación. Fumadora, no otros hábitos tóxicos.
A seguimiento por psiquiatra privado debido a trastorno adaptativo reactivo a las limitaciones físicas que padece a tratamiento con duloxetina 60 mg y lorazepam 1 mg antes de acostarse.
Es traída al Servicio de Urgencias tras autointoxicación medicamentosa (toma de 2 cajas de lorazepam 1 mg, una caja de duloxetina 60 mg y varios comprimidos de ácido acetil salicílico del marido). Para la estabilización somática, precisa ingreso en Servicio de Medicina Interna y se solicita interconsulta al Servicio de Psiquiatría.
En las primeras valoraciones, la paciente no hace crítica de lo realizado ya que refiere encontrarse desesperada ante las dificultades para realizar una vida ordinaria, le duele que su marido tenga que hacerse cargo de las labores domésticas y de la atención de la paciente.
A este nivel, se mantiene el tratamiento que venía siguiendo pautado por su psiquiatra de referencia y se pautan medidas de riesgo suicida como topes en ventana, retirada de objetos punzantes de su alcance. En este caso, es difícil el acompañamiento familiar dada la situación también limitada de su marido, por lo que la paciente comparte habitación con otra paciente y se aconseja que si riesgo de auto y/ó heteroagresividad, medidas de sujeción mecánica.
Se solicita valoración del caso a trabajadora social que estudia el caso y la posibilidad de recursos apropiados a su situación..
Con la intervención y la posibilidad de cambio de estar confinada en el domicilio, limitada y sin mayor posibilidad, a poder ir a un centro residencial adaptado a sus necesidades acompañada de su marido, se va encontrando mejor, desaparecen las ideas de desesperanza, mejora del estado anímico, tranquila, risueña, apetito y sueño conservado, se mantiene ilusionada con los nuevos cambios en su vida.

Al alta, continua con el tratamiento previamente pautado y seguimiento por su psiquiatra de referencia.

Paciente de 65 años, casado, 2 hijos independizados, un nieto.
NRAM. No enfermedades somáticas de interés. No hábitos tóxicos.
A seguimiento por médico de primaria desde principios de junio de 2018 por angustia reactivo a dificultad vital ( separación de un hijo).
Acude al Servicio de Urgencias del hospital de referencia en varias ocasiones entre junio-julio de 2018 por angustia, hiporexia, inquietud, pensamiento cavilador, insomnio global. Se descarta patología somática causante del episodio.
Precisa un ingreso a finales de julio de 2018 por agudización de la clínica donde predomina la angustia,pensamiento rumiativo, inquietud, problemas de sueño acompañado de desbordamiento familiar. Rasgos premórbidos del grupo C de la personalidad. Paulatinamente, estabilización del caso con ajuste del tratamiento psicofarmacológico ( trazodona 100 mg, risperidona 4 mg y alprazolam 1 mg). Es diagnosticado de trastorno adaptativo y trastorno anancástico de la personalidad.
En el seguimiento en consulta ambulatoria, prosigue estabilidad salvo un periodo en que el paciente redujo dosis de neuroléptico y afloró el pensamiento rumiativo e insomnio.

Introducción.
El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un Trastorno del neurodesarrollo con alta prevalencia y alta heredabilidad, con continuidad en muchos casos en la edad adulta. Dentro de los factores etiopatogénicos se encuentran los de tipo genético siendo más prevalente en algunas cromosomopatías conocidas. Describimos tres casos clínicos con alteración genética y TDAH.
Casos clínicos.
Caso 1. Varón de 12 años que acude a consulta con historia de retraso en el desarrollo del lenguaje, convulsiones febriles recurrentes, dificultades de lectoescritura, problemas de inatención que repercutían en el aprendizaje compatibles con TDAH de predominio inatento. Se realizaron pruebas complementarias, entre ellas estudio genético se encontró cromosomopatía XXY, síndrome de Klinefelter. Antecedentes familiares de sordera en varios miembros rama paterna. El tratamiento fue inicialmente con metilfenidato, posteriormente con atomoxetina con buena respuesta. En Endocrinología se ha iniciado recientemente tratamiento con testosterona.
Caso 2. Varón de 11 años con historia de dificultades comportamentales desde primera infancia, fuertes rabietas, inquietud psicomotriz, retraso en la adquisición del lenguaje con distintas dislalias, estilo de aprendizaje lento con dispersión de la atención, problemas de conducta y de relación. Por aceleración de crecimiento óseo es evaluado en Endocrinología realizándose el diagnóstico de Hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa. En pruebas genéticas se encontró variante severa c293-13C>G y variante leve Val 282Leu. Tratamiento con hidroaltesona y por parte de psiquiatría se diagnostica de TDAH, Trastorno negativista desafiante y se trata con lidexanfetamina con escasa respuesta.
Caso 3. Varón de 11 años con historia de tratamiento fisioterapéutico desde primera
infancia, por polineuropatía sensitivo-motora predominantemente desmielinizante en
relación a una duplicación de un fragmento de la región 17p11.2 del
cromosoma 17. En seguimiento por Rehabilitación y Neuropediatría. Desde 4º de primaria, quejas de su conducta en el colegio y molesta a compañeros. En casa se distrae y entretiene con cualquier cosa. Antes no había habido quejas de conducta, pero ha tenido algún problema de aprendizaje de lectoescritura y lentitud en realización de tareas. Se hace diagnóstico de TDAH de predominio inatento y se pauta metilfenidato con respuesta parcial.
Conclusiones.
Aunque existen síndromes genéticos ampliamente conocidos que se asocian a mayor prevalencia de TDAH, existen otras alteraciones genéticas menos estudiadas que también se pueden asociar con alteraciones del neurodesarrollo, entre ellas el TDAH, lo que ha de tenerse en cuenta en la práctica clínica habitual para completar, cuando sea preciso, estudios diagnósticos y realizar los tratamientos más adecuados.

Presentamos un caso clínico sobre el síndrome de Capgras que fue descrito por primera vez en 1923, tiene como característica clínica principal la creencia por parte del paciente de que una o varias personas, habitualmente aquellas con las que mantiene un vínculo estrecho, han sido sustituidas por dobles exactos.
Es poco frecuente, suele producirse siempre en contexto de otra enfermedad mental diagnosticable, sobre todo de corte psicótico del cual depende su pronóstico ( surge en el 4 % de cuadros psicóticos), sin embargo suele cursar de manera independiente a la enfermedad que acompaña. Tiende a dominar el cuadro clínico. En el 25-40 % de casos tiene una base orgánica (eje. epilepsia, consumo de tóxicos, tumores cerebrales), produciéndose el resto en el contexto de psicosis funcionales.
Desde el punto de vista neurobiológico se produce por un desequilibrio entre la serotonina y dopamina en el hemisferio derecho sobre todo en lóbulo frontal y temporal. Generalmente el “doble” suele ser la pareja en pacientes casados y sus progenitores en pacientes solteros.
Caso Clínico:
Mujer de 33 años, con antecedente personal de probable episodio psicótico en 2015, que requirió manejo ambulatorio, sin embargo la paciente abandona el tratamiento el psicofarmacológico y psicológico de manera precoz. Dentro del perfil psicobiográfico pertenece a una familia numerosa donde ejerció como cuidadora principal de uno de sus padres, tendencia al retraimiento social con pocas relaciones extrafamiliares. En 2019 es traída por el DDCU, tras alegar en varias ocasiones a la policía que su familia se la han cambiado. Refiere “ son personas que se parecen mucho a ellos pero no son ellos, lo siento adentro porque no me llenan como familia”. A razón de dicha idea la paciente desarrolló importante aislamiento y sintomatología ansiosa. Las pruebas complementarias realizadas dentro de la planta de hospitalización de salud mental fueron analítica sanguínea, TAC de cráneo sin contraste y EEG de vigilia que no presentaron alteraciones. Bajo el juicio clínico de trastorno psicótico se instaura tratamiento con Aripiprazol de 10 mg, con favorable evolución a nivel conductual y afectiva. Posteriormente se vincula exitosamente a la paciente con el equipo de salud mental ambulatorio.
Referencias Bibliográficas:
-Herrera M, Llor Moreno. Síndrome de Capgras: a propósito de un caso. Norte de salud mental, 2019, vol. XVI, nº 60: 63-66.
-Margariti M, Kontaxakis VP, Christodoulou NG, Christodoulou G. The delusional misidentification sydromes: strage, fascinating, and instructive. Curr Psychiatry Rep. 2009; 11:185-9.

Descripción del caso

Mujer de 38 años que acude a CSM tras precipitación en contexto de sobreingesta de alcohol y diazepam. Ha estado en seguimiento en CAD por abuso de alcohol y cocaína. Está operada de lesiones secundarias a la precipitación. Es soltera, tiene dos hijas y convive ellas y su madre.

Refiere que hace 4 años fue abordada por desconocidos y despertó horas después con indicios de haber sido abusada sexualmente, con amnesia del episodio.

Tras esto comenzó a tener pesadillas, sentimientos de vergüenza y culpa, ánimo bajo, ansiedad y aislamiento social como conducta evitativa. En este contexto comenzó a consumir alcohol, especialmente cuando se encontraba sola y recordaba el suceso, así como cocaína en encuentros sociales. Su MAP la derivó al CAD, iniciándose psicoterapia (rechazaba tomar psicofármacos). Tras unos meses cesó el consumo y dejó de acudir a consulta.

Hace 3 meses acude a Urgencias tras venosección en antebrazos en el contexto de intoxicación etílica. En la valoración verbaliza arrepentimiento y refiere que fue algo impulsivo disparado por el consumo de alcohol, por lo que se deriva a CSM, pero no llegó a acudir.
Dos meses después, en el contexto de intoxicación etílica, realiza la sobreingesta de diazepam y posterior precipitación desde un 4º piso. Es operada de fractura bilateral de calcáneos, L1 y sacro y valorada por psiquiatría de enlace. En dicha valoración cuenta que realizó el gesto de forma impulsiva, desbordada por los sentimientos de culpa y la impotencia de no poder recordar completamente el episodio. Se inició tratamiento con sertralina 100mg y lormetazepam para dormir. Tras ser dada de alta acude al CSM para seguimiento.

Cuando acude a CSM se encuentra consciente y orientada, abordable y colaboradora. Refiere ánimo bajo de años de evolución reactivo al suceso traumático, ansiedad flotante, insomnio de conciliación y pesadillas. No presenta clínica psicótica. Cuenta sentimientos de minusvalía, desesperanza, frustración y culpa, con rumiaciones acerca del suceso. Niega ideas de muerte y verbaliza arrepentimiento por el gesto. Está realizando rehabilitación por secuelas de la precipitación y cuenta planes adecuados de futuro.

Se establece el diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático (F43.1 según CIE10) y se ajusta tratamiento con sertralina 150mg y lorazepam 1mg por las noches y si tiene ansiedad, y se inicia seguimiento en consultas por Psiquiatría y Psicología Clínica.

Discusión y conclusiones

La identificación de factores de riesgo suicida es de gran importancia por la estrecha relación que guardan con dicha conducta. Entre estos factores se encuentran variables psicológicas como la impulsividad, desesperanza y la ansiedad. También se ha descrito un aumento de riesgo en casos de pérdida de empleo, solteros, divorciados y personas con poco apoyo psicosocial. Además, los abusos sexuales y físicos presentan una asociación consistente con la conducta suicida y otras comorbilidades psiquiátricas como el TEPT.
El factor predictor más importante de conducta suicida son los intentos previos, especialmente durante los primeros 6-12 meses, y el consumo de alcohol es factor de riesgo y disparador de dicha conducta.

Suicidio, patología somática y consumo de cocaína.
España Osuna, Antonio1; Solís, Mirta Olga2 ; Valverde Barea, Mercedes 3
1.Psiquiatra. Unidad de Hospitalización de Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Jaén. 2.MIR 1 Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Jaén.
3.Psiquiatra. Unidad de Salud Mental Comunitaria. Andújar. Jaén.

Introducción
El 44% de los cocainómanos atendidos en urgencias tienen ideación suicida siendo la substancia ilegal que más se asocia a este riesgo. Ello se incrementa cuando existe comorbilidad de patología orgánica que afecta a la autonomía y autoimagen personal.
Objetivos
Ejemplificar la dificultad de tratar la conducta suicida en presencia de adicciones y comorbilidades orgánicas.

Metodología.
1. Motivo de consulta: Intento autolítico por ahorcamiento e ingesta de psicofármacos y cocaína en paciente con comorbilidad: diabetes y discapacidad por diarrea crónica.
2. Enfermedad actual: Hombre traído por Guardia Civil tras intento suicida con agitación y heteroagresividad. Se ingresa involuntariamente y se administra medicación sedante.
3. Antecedentes personales: Alérgico a roxitromicina. Diabetes insulinodependiente, Migraña, Diarrea crónica incapacitante en estudio, consumo de cocaína de larga data.
4. Antecedentes familiares: No.
5. Exploración psicopatológica:Inicialmente bradipsíquico y agitado. Inatento, triste y con escasa conciencia de enfermedad. Deseperanzado, mantiene intencionalidad autolítica sin crítica. No hay clínica psicótica. Reconoce consumo de cocaína. Alteración de sueño y apetito. Estresores vitales laborales y somáticos en relación a proceso malabsortivo que interfiere con trabajo y autonomía.
6. Pruebas complementarias:
6.1. Analíticas de sangre y orina: Hiperglucemia con aumento del Hemoglobina glicosilada A1c. Hipoproteinemia. Triaje a tóxicos positivo a cocaína. y benzodiacepinas. Hemograma, iones, funciones renal, hepática y tiroidea: normales.
6.2. Escala de depresión de Hamilton: depresión grave.
6.3. Cuestionario IPDE : sin alteraciones de personalidad significativas (rasgos límite ) .
7. Diagnóstico.
X60-X70 Autolesiones intencionales por psicofármacos y ahorcamiento.
F19.0 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas . Intoxicación aguda.
F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos.
Z 63 Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, incluidas las circunstancias familiares.
Diabetes insulinodependiente. Síndrome malabsortivo en estudio por Gastroenterología.
8. Tratamiento: Insulina Glargina: 10 UI a las 21 h. Sertralina 100mg: 1-0-0. Clonazepám 2mg: 1-1-1. Loperamida 2mg: 1/6h. Terapia interpersonal y cognitivo-conductual.
Resultados
Tras el ingreso involuntario, el paciente respondió a los fármacos y psicoterapia interpersonal, intervención familiar y compromiso de derivación a centro de continuidad de tratamiento . Se normalizaron sueño, apetito y ánimo con negativización de ideación suicida.
Conclusiones.
No se debe de obviar la importancia de las comorbilidades somáticas en las adicciones y su papel en el incremento de la conducta suicida. El tratamiento integrado y las intervenciones familiares y psicoterapéuticas son clave.

Bibliografía.
1. Garlow SJ, et al. “Cocaine use disorders and suicidal ideation”. Drug Alcohol Depend. 2003; 70(1). 101-104.
2. Kaplan MS, et al. “Physical illness, functional limitations, and suicide risk: a population-based study”. Am J Orthopsychiatry. 2007; 77(1):56-60.
3. Dennis M, et al. “The influence of limitation in activity of daily living and physical health on suicidal ideation: results of a population survey of Great Britain”. Soc Psychiatry Prsychiatr Epidemiol.2009; 44(8):608-613.

Anorexia nerviosa, trastorno de la personalidad y suicidio.
España Osuna, Antonio1; Vilches Español, Fernando2 ; Coca Cruz, Carmen 3
1.Psiquiatra. Unidad de Hospitalización de Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Jaén. 2.MIR 1 Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Jaén. 3.MIR 4 Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Jaén.
Introducción
La incidencia de suicidio en pacientes con anorexia nerviosa es mayor que en la población general lo que constituye un hecho clínico poco conocido. Esto aumenta cuando se asocia además trastorno de la personalidad y consumo de alcohol.
Objetivos
Ejemplificar la dificultad de tratar una intencionalidad suicida en persona que presenta anorexia nerviosa y comorbilidades.

Metodología.
1. Motivo de consulta: Intento autolítico por ingesta de alcohol, psicofármacos y cocaína en el contexto de conflictividad familiar e interpersonal.
2. Enfermedad actual: Mujer de 35 años que refiere dificultades con su madre y estrés en su trabajo. Realizó ingesta :”…para quitarme de en medio… ”. Pesa 38 kg y tiene un IMC: 14,3 kg/m2 .
3. Antecedentes personales: Hipotiroidismo, anorexia nerviosa con repercusión hidroelectrolítica, consumo abusivo de alcohol y cocaína y trastorno límite de la personalidad .Intentos autolíticos previos.
4. Antecedentes familiares: Madre: patología ansiosa. Tía paterna: depresión.
5. Exploración psicopatológica: Consciente ,inatenta ,normoorientada. Lenguaje escaso, minimizador y proyectivo en las relaciones familiares. Ánimo hipotímico con desesperanza. Mantiene intencionalidad autolítica sin crítica de lo realizado. No hay clínica psicótica. Reconoce consumo de tóxicos. Alteración de sueño y apetito. Estresores vitales laborales y familiares identificados. Incumplimiento terapéutico y asistencial en equipo comunitario.
6. Pruebas complementarias:
6.1. Analíticas de sangre y orina: Anemia macrocítica, leucopenia e hipopotasemia. Triaje a tóxicos positivo a cocaína y benzodiacepinas.
6.2. Escala de depresión de Hamilton: depresión moderada.
6.3. Electrocardiograma: disminución generalizada del voltaje.
7. Diagnóstico.
F19.0 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas . Intoxicación aguda.
F 50.0 Anorexia nerviosa.
F 32.1 Episodio depresivo moderado.
F 60.3 Trastorno de la personalidad límite.
Z 63 Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, incluidas las circunstancias familiares.
8. Tratamiento: Suplemento nutricional enteral . Mirtazapina 30mg: 0-0-1, Desvenlafaxina 100mg: 1-0-0, Lorazepám 1mg : 1-1-1. Terapia interpersonal y cognitivo-conductual.
Resultados
El paciente respondió a los fármacos y psicoterapia interpersonal y cognitivo conductual breve . Se normalizaron sueño, apetito y ánimo con negativización de ideación suicida pudiendo reevaluar su situación vital con alternativas adaptativas así como aceptar seguimiento ambulatorio y supervisión familiar.
Conclusiones.
Las intervenciones familiares y psicoterapéuticas son tan importantes como las farmacológicas para prevenir suicidio en anorexia nerviosa con comorbilidades puesto que tratan la causa raíz y ayuda al afrontamiento adecuado de factores de riesgo.

Bibliografía.
1. Kask Jan el al. “Mortality in women with anorexia nervosa: the role of comorbid psychiatric disorders “. Psychosomatic Medicine, V 78, 910-919. October 2016
2. Bodell, Lindsay P et al. “Deterioro psicológico como predictor de la ideación suicida en individuos con anorexia nerviosa”. Suicide and life-threatening behavior”. Doi: 10.1111 / sltb.12459. March 2018.
3. Echeburúa, E. “Comorbilidad de las alteraciones de la conducta alimentaria con los trastornos de personalidad”. Psicología conductual 9(2001) 513-525.

INTRODUCCIÓN:
Los estudios sobre la relación de los TCA no especificados y las conductas suicidas ha sido escasos, autores como Thomas y col (2018) apuntan que la prevalencia de los TCANE podría ser el doble de los TCA; estando todos ellos englobados en la “perspectiva transdiagnóstica“. Revisando la bibliografía de los últimos 15 años (pubmed) aparecen sólo nueve artículos. Resaltamos el de Zerwas y col. (2015) sobre la relación TCANE –tentativas suicidas en el que se observa una mayor frecuencia entre los 18-22 años y un comienzo más precoz en los varones. Presentamos un caso clínico típico, con el propósito de que pudiese servir como estímulo para implementar las investigaciones en la materia, fundamentalmente en los tratamientos.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 34 años con A. familiares de madre con depresión y A. personales somáticos de hipotiroidismo. El cuadro psíquico comenzó en la adolescencia, 5 años después de fallecer el padre y presentar la madre cuadros depresivos. Fue diagnosticada de A. Nerviosa. Ha tenido más de 20 ingresos, 3 de ellos por tentativas autolíticas; el más reciente previo al ingreso en H. de Día por riesgo autolítico. El diagnóstico fue evolucionando a TCANE (con TLP comórbido).
Sintomatología al ingreso caracterizada en el plano de la alimentación por atracones (uno por semana) sin conductas compensatorias, periodos restrictivos, temor moderado a engordar e ingestas poco estructuradas (IMC = 18). En el plano de las conductas suicidas, ideas de suicidio permanentes con relativo control interno, tuvo algunas autolesiones. Presentaba además bajo estado de ánimo, apatía, elevada impulsividad y agorafobia. Iniciaba consumo excesivo de alcohol.
Se realizan entrevistas específicas sobre las conductas suicidas , en el 1º intento de suicidio el diagnostico era A. Nerviosa, en el 2º y 3º TCANE con reacciones de indiferencia posterior. En las etapas de restrictivas buscaba la muerte. La ideación suicida siempre ha estado ligada al deseo de “irse con su padre“. La puntuación en la escala de Plutchick era 14/15.
Se mantuvo el diagnostico de TCANE y TLP (8 criterios DSM-5). Tratada psicofarmacológicamente con Vortioxetina, Venlafaxina, Oxcarbacepina y Olanzapina. El tratamiento ha sido en H. de Día, con un tratamiento nutricional y un abordaje psicoterapéutico multidisciplinar de tipo grupal, familiar e individual. Ha sido una pieza clave el abordar el duelo del padre (relacionado con sus ideas autolíticas).
La evolución fue favorable al alta, pasando a tratamiento ambulatorio. La puntuación en la escala de Plutchik era 8/15; cumplía 5 criterios de TLP, a resaltar que el uso de alcohol había aumentado quizás como “síntoma de sustitución“.
CONSIDERACIONES FINALES :
El caso descrito podría ser un “modelo “ de las dificultades de abordaje del TCANE con conductas suicidas; mayores si cabe con la presencia de TP comórbido ; actualmente hay consenso en que se aplique el tratamiento que corresponda al TCA especifico con mayor similitud; esto sería relativamente sencillo con relación al tratamiento somático; sin embargo los autores resaltan las dificultades que presenta el “programa“ psicoterapéutico. Es por ello que propugnan implementar las investigaciones en esta materia.