Posters 2018

La conducta suicida en pacientes autistas: un nuevo desafío para el clínico.
Introducción:
El riesgo de suicidio en pacientes TEA se encuentra infraestimado. Ello se debe a que la literatura disponible sobre suicidio consumado y TEA es escasa y los estudios realizados se han llevado a cabo en muestras muy pequeñas. Además, existen claras dificultades comunicacionales con estos pacientes.

Los pacientes autistas suponen un grupo de alto riesgo de suicidio. Esta población presenta algunos de los factores de riesgo clásicos para suicidio (como la tendencia al aislamiento social o la inflexibilidad cognitiva) si bien futuros estudios deberán establecer factores más específicos asociados a este diagnóstico.

Caso clínico:

Con el fin de ilustrar las diferencias de la conducta suicida en pacientes autistas planteamos el caso de un paciente varón de 16 años con diagnóstico previo de autismo de alta funcionalidad que ingresó en unidad de agudos de adolescentes por dos intentos suicidas de alta letalidad.

Ambos intentos se realizaron el mismo día. El primero de ellos se llevó a cabo con la ingesta de 30 manzanas tras leer el paciente que las semillas de las mismas al contacto con los jugos gástricos producían cianuro que podía causarle la muerte. El segundo de ellos, el cual condujo al ingreso, se llevó a cabo encerrándose en una caseta de herramientas con una bolsa de plástico anudada a la cabeza para inducir la intoxicación por CO. Tras dos días de ingreso hospitalario el paciente planificó un nuevo intento ocultando varios rollos de hilo dental y creando pesas con lápices anudados para consumar un ahorcamiento que fue frustrado.

Como factores de riesgo se identificaron varios episodios de bullying en su centro escolar, elevadas demandas académicas, su elevada funcionalidad intelectual, el adecuado insight en sus déficits y su literalidad de pensamiento que le llevaba a la interpretación concreta de mensajes y conversaciones incluso con terapeutas.

Conclusiones:

A propósito del caso expuesto realizamos una revisión monográfica del tema conducta suicida en pacientes autistas. Revisamos datos sobre prevalencia, factores de riesgo, métodos y estrategias de prevención de suicidio en TEA. Tras la revisión de la literatura consideramos necesario reformular los factores de riesgo de suicidio para estos pacientes incluyendo el bullying como un factor de riesgo especialmente relevante, sobre todo en adolescentes. En autistas, la elevada funcionalidad intelectual supone un factor de riesgo de suicidio a diferencia de la población general.

Igualmente sería preciso redefinir las diferencias de métodos suicidas usados por estos pacientes ya que los estudios disponibles han indicado que los autistas presentan unas tasas más elevadas de suicidio consumado al primer intento e igualmente usan métodos más violentos (ahorcamiento, envenenamiento y defenestración). Del mismo modo los estudios avalan que los pacientes suicidas tienden a no comunicar explícitamente sus intentos ni a dejar cartas de despedida a terceros.

La definición de agresión ha sido y sigue siendo polémica. La agresividad no es un concepto unitario ni fácil de delimitar. En la actualidad carecemos de una definición satisfactoria aceptada de forma universal por la comunidad científica. A lo largo de 70 años se han investigado los factores que aumentan o limitan la conducta agresiva humana, y se han desarrollado diferentes teorías sobre sus causas.

En la investigación psicológica sobre agresión existen tres posturas básicas: una de ellas considera la agresión como una forma de conducta gobernada por instintos o impulsos innatos; otra la ve como una forma de conducta que, al igual que otras conductas, se adquiere a través de la experiencia individual; finalmente, la tercera es una postura intermedia que integra los conceptos de impulso y aprendizaje: la hipótesis de la frustración-agresión.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; APA, 2002) recoge la agresión como aquella conducta intencionada dirigida a provocar daño físico a otros.

En 1971 Reis, ya propuso la dicotomía que se viene utilizando clásicamente en la literatura sobre agresión y que distingue entre:

1. Agresión afectiva: Tiene una función defensiva. Se produce para defender el territorio, o protegerse del dolor o de la amenaza de un intruso en el territorio, aunque también puede ser ofensiva. Se acompaña de una fuerte descarga simpática y es controlada por el hipotálamo medial y la sustancia gris periacueductal.

2. Agresión predadora: Tiene una función ofensiva. Se define por oposición a la anterior, es decir, designa la lucha entre individuos de distinta especie. Por ejemplo, el cazador (predador) que mata para alimentarse. Por este motivo no conlleva activación simpática y se relaciona con el núcleo neural regulador del hambre: el hipotálamo lateral.

El presente trabajo pretende clarificar los mecanismos neurales que controlan los dos tipos de agresión fundamental, predatoria y defensiva, y sus interacciones a nivel neuroanatómico y neuroquímico.

El control neural de la conducta agresiva es de tipo jerárquico. La secuencia motora del ataque, la defensa o la depredación está controlada por el mesencéfalo. La actividad del mesencéfalo está controlada por el sistema límbico y el hipotálamo, y la de estos, a su vez, por la corteza cerebral. Las áreas responsables de cada tipo de agresividad son distintas.

A nivel mesencefálico, la conducta ofensiva parece estar controlada por neuronas del área tegmental ventral (Adams, 1986) y las conductas defensivas y predatoria por neuronas de la sustancia gris periacueductal, dorsal y ventral, respectivamente (Shaikh y Siegel, 1989).
Es poco probable que la conducta agresiva esté controlada por un único neurotransmisor. No obstante, existe una amplia evidencia experimental en el sentido de que la serotonina es especialmente importante en el control de la conducta agresiva, ejerciendo un efecto inhibidor sobre la misma.
A pesar de todas las evidencias biológicas, no podemos olvidar que los factores genéticos, perinatales, sociofamiliares y de educación, interaccionan y modifican nuestra predisposición a responder de manera agresiva a las circunstancias del entorno.

INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria engloban una serie de alteraciones relacionadas con las actitudes y el hábito del comer. La prevalencia de la anorexia era desconocida hasta hace poco tiempo, pero hay evidencias de que ya era un trastorno conocido desde antiguo (1,2), siempre más prevalente en mujeres. Ya en la Edad Media se describen casos de posible anorexia asociados a misticismo y religiosidad. Desde el siglo VIII con la leyenda de Santa Liberata, quien quizás fuera una de las primeras anoréxicas descritas en la historia, hasta las chicas de hoy en día, pasando por Santa Catalina de Siena en el siglo XIV y las fasting girls en la época victoriana, el trastorno se ha ido describiendo a lo largo de las diferentes épocas, permitiéndonos una visión global de cómo eran las personas que lo padecían.
DISCUSIÓN/CONCLUSIÓN
La mayoría de los casos de trastornos de la conducta alimentaria que se diagnostican a día de hoy tienen un perfil distinto al de los clásicos. Entonces parece que se trataba de chicas intelectuales-religiosas-místicas, sacrificadas soportando el hambre, y motivos en esa línea las impulsaban, al menos, en el inicio del trastorno que luego se perpetuaba. Hoy en día son, en su gran parte, jóvenes influidas por una sociedad que valora en exceso la imagen física y el consumismo, habiendo perdido referentes e inquietudes espirituales a expensas de valores superficiales transmitidos a través de los medios de comunicación y las redes sociales. En muchas ocasiones, además, las tradiciones y estructura familiares tienen menos poder de contención hoy en día. Es difícil determinar con exactitud si una determinada estructura familiar es causa o contexto de los trastornos, pues la mayoría de los estudios se han llevado a cabo viviendo ya la familia el impacto de la enfermedad. A pesar de las diferencias entre el perfil clásico y el actual de las enfermas, podemos considerar que el proceso biológico del trastorno sigue siendo el mismo, y el resultado también.
BIBLIOGRAFÍA
1. Symposium: Well-being as a Social Gendered Process. Session 3: Health [Modena, Italy, June 26th-28th, 2006]. Una enfermedad de mujeres: medicina e ideología en el ejemplo histórico de la clorosis. Bernabeu-Mestre, J et al. Universitat d’Alacant.
2. Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría, volumen I. Madrid: Marbán; 2012.

Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen síndromes clínicos que se caracterizan por desarreglos en la ingesta alimentaria y cuya etiología es psicológica y cultural, existiendo comorbilidades con otros trastornos como trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, preocupación constante con el peso o cuestiones relacionadas con dietas o trastornos fóbicos, es decir, auténticas fobias a la comida. Inducido por un fenómeno social de «culto al cuerpo», del que la adolescencia no puede escapar, hace su presentación el trastorno de conducta alimentaria.

En la última década se ha producido una expansión en el uso de Internet. Nos encontramos ante el desarrollo de generaciones interactivas, donde las tecnologías ocupan gran parte de nuestras vidas, siendo habitual el uso de éstas en nuestro día a día. En esta área, han surgido numerosas herramientas al respecto: blogs en Internet, páginas webs, aplicaciones en smartphones… Las principales búsquedas que se realizan son sobre nutrición, alimentación y estilos de vidas saludables (54,2%), siendo los adolescentes un grupo de población con unas características concretas que los convierten en más vulnerables hacia conductas de riesgo (2). La facilidad, la rapidez de acceso y la cantidad de información hace de Internet un arma de doble filo, puesto que la mayoría de información existente no tiene un filtro de calidad (3).

DISCUSIÓN

¿Ayudan las nuevas tecnologías en el proceso de enfermedad de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria? Aplicaciones móviles que controlan las calorías que aportan cada uno de los alimentos, aquellas calorías que se consumen con el ejercicio, fuentes de información sobre este tipo de trastornos, comunicación entre pacientes con el mismo trastorno… ¿Beneficios? ¿Desventajas?
Lo que sí es cierto es que no es posible rechazar esta realidad, presente cada vez más, en nuestro día a día. No sólo los cánones de belleza adquieren un papel primordial en nuestra sociedad sino que también las nuevas tecnologías, la información avanzada… La generación interactiva.
¿Aprovechar esta herramienta a favor de la curación…?
Quizás sea necesario, en vista de la realidad existente, facilitar el acceso a servicios de salud que garanticen la calidad de los contenidos, siendo conscientes del riesgo que puede conllevar información e intervenciones sin evidencias. Avanzar con la sociedad, pudiendo aprovechar dicho avance para la promoción, prevención y curación de la salud, tomando consciencia de la gravedad de los trastornos de la conducta alimentaria.

BIBLIOGRAFÍA

(1) Siliquini R, Ceruti M, Lovato E, Bert F, Bruno S, De Vito E, et al. Surfing the internet for health information: an italian survey on use and population choices. BMC Med Inform Decis Mak. 2011 Apr 7;11:21.

(2) Blázquez Barba M, Gómez Romero D, Frontaura Fernández I, Camacho Ojeda A, Rodríguez Salas FM, Toriz Cano H. [Use of new technologies by adolescents in the search for health information]. Aten Primaria. 2018 Feb 6.

(3) Stinson JN, White M, Breakey V, Chong AL, Mak I, Low KK, et al. Perspectives on quality and content of information on the internet for adolescents with cancer. Pediatric Blood & Cancer. 2011 Jul 15;57(1):97–104.

La postmodernidad ha pluralizado los modelos de familia y también la manera de acceder a la maternidad, que ya no está determinada únicamente por la biología.
Los avances biotecnológicos han introducido una nueva realidad: la maternidad subrogada. En esta práctica una mujer se compromete gestar un niño y entregarlo en su nacimiento a una pareja, frecuentemente a cambio de dinero.
Esta situación ha provocado un debate candente en las comisiones de deontología médica sobre los límites éticos de la práctica médica. Existen argumentos sólidos para postularse en contra de esta práctica desde una perspectiva biomédica, ética, jurídica, antropológica y psicológica.
La gestación es una etapa única en la que madre e hijo establecen un rico diálogo bioquímico y afectivo: el vínculo del apego. También se produce el microquimerismo maternal, en el cual células del feto pasan a la madre a través de la placenta, perdurando incluso toda la vida.
Se vulnera el derecho a la identidad del sujeto recogido la Convención sobre los Derechos del Niño (1989): “El niño será inscrito inmediatamente después de su nacimiento y tendrá derecho a un nombre, una nacionalidad y, en la medida de lo posible, a conocer a sus padres y a ser cuidado por ellos”.
Se vulnera la dignidad de la madre gestacional al utilizar a la mujer como objeto de uso de la biotecnología utilizando su cuerpo como simple organismo de procreación desde una perspectiva utilitarista, esto es, el uso del cuerpo como mercancía. Por todo ello, se vulneran y lesionan los derechos del niño y de la madre gestante como sujetos de pleno derecho.
Desde el punto de vista psicológico no se valora de manera suficiente el efecto psíquico que puede tener todo este proceso en los sujetos participantes. Así, se sabe que la prevalencia del trastorno mental durante el puerperio es de hasta 150 casos de depresión postparto por cada mil habitantes, llegando a producir incluso psicosis en hasta 2’6 casos.
El objetivo del presente trabajo es plantear la necesidad de formar comisiones evaluadoras que establezcan las condiciones en las que los candidatos puedan acceder a este tratamiento.
Asímismo, se trata de cuestionar si los especialistas en psiquiatría y psicología clínica deben formar parte de dichas comisiones evaluadoras para valorar el estado psíquico de la personas que acceden a este proceso.

Introducción:
El embarazo y todo lo que acontece alrededor de esta etapa son considerados acontecimientos vitales y estresantes, que pueden dar lugar a desequilibrios emocionales. Con esta revisión daremos a conocer brevemente la psicosis puerperal.

Metodología:
Para llevar a cabo la revisión, buscamos información en la selección de artículos que nos ofrecen las bases de datos: MEDLINE, PubMed, LILACS, Cuiden, Dialnet, Gerión y Scielo. Además de libros como fuentes primarias de información.

Resultados:
El puerperio es el período comprendido entre el final del parto hasta la aparición nuevamente de la menstruación. En este período se desarrollan de forma simultánea una serie de cambios fisiológicos en la mujer con la finalidad de retornar gradualmente al estado pregravídico y establecer la lactancia.
La psicosis puerperal es una psicopatología que ya fue descrita por Hipócrates en su momento. En esa época la describieron como una locura ligada a las distintas fases de la maternidad, siendo considerada patología plural ya que se la subdividía en distintas variedades, según estallara durante el parto, el puerperio o la lactancia.
Ésta se presenta en 1-2 casos de cada mil partos y en comparación con otras patologías, es relativamente rara su aparición. No existe un único factor que desencadene dicha patología, sino un cúmulo de factores tanto psicosociales como biológicos que en combinación provocan el episodio psicótico.
La sintomatología presente apunta a una psicosis delirante aguda, accesos maniacos-melancólicos, y rara vez, esquizofrenias típicas.
En la fase aguda de la psicosis puerperal se hace indispensable un tratamiento farmacológico, pautándose normalmente antipsicóticos asociados a benzodiacepinas, litio y/o TEC en los casos más graves.
En el momento que la sintomatología psicótica empieza a remitir, se empieza a introducir el restablecimiento de la relación materno-filial, ya que según estudios esto mejora la patología materna y hace que la madre asuma más rápidamente su rol materno.

Conclusión:
En multitud de ocasiones los síntomas de trastornos mentales en la mujer pasan inadvertidos en el embarazo y puerperio. Por eso, como enfermeras debemos conocer cuáles son las reacciones emocionales normales en dicho período, y saber actuar en caso de aparición de los mismos.

Bibliografía:
1. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987; 150:662-73.

2. Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB, Mors O, Mortensen PB. New parents and mental disorders: a population-based register study. JAMA 2006; 296:2582-9.

3. Vallejo Ruiloba J, Bulbena Vilarrasa A, Menchón Magriñà J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª ed. Ámsterdam; Barcelona [etc.]: Masson; 2011.

Estudios basados en autopsia psicológica indican que el 90% personas que se suicidan tienen una patología mental.

Trastorno bipolar (TB): se relaciona con conductas suicidas más impredecibles, más graves y más precoces que los trastornos afectivos unipolares. En Fases mixtas el porcentaje de suicidabilidad es del 54% frente al 2% fases puras. Algunos estudios apuntan a que el TB Tipo II tiene mayor riesgo de conductas suicidas. El 25-50% de los pacientes con este diagnóstico realizan una tentativa. La mortalidad por suicidio es del 20%.
Trastorno depresivo mayor: muy relacionado con la DESESPERANZA como factor de riesgo y la hipótesis serotoninergica como factor biológico. Un dato muy preocupante es la evidencia de que la depresión no se trata o se hace de manera inadecuada (de los suicidios consumados solo el 3% habían recibidos dosis SUFICIENTES de antidepresivo y solo un 7% psicoterapia). La OMS asume que entre el 65-90% de los suicidios e intentos de suicidio se relacionan con algún grado de depresión.
Esquizofrenia: el suicidio es la principal causa de muerte en jóvenes con esquizofrenia (promedio 33 años). Lo consuman el 10-15 % y realizan tentativas entre un 20-55%. La aparición nuevos tratamientos no han disminuido cifras de suicidio consumado. Un momento especialmente delicado son los primeros meses tras alta hospitalaria. LOS PACIENTES CON PSICOSIS EXPRESAN LA IDEACION SUICIDA DE FORMA INDIRECTA, no de forma verbal, salvo los terapeutas habituales es difícil identificar riesgo suicida por lo que hay que tener especial cuidado.
Trastorno conducta alimentaria: un 10% de los pacientes con este trastorno mueren por suicidio (2º causa de muerte después de complicaciones médicas propias de la enfermedad). Suelen llevar a cabo bastantes tentativas sobre todo si hay coexistencia entre: conductas purgativas, depresión y abuso sustancias.
Alcoholismo: actúa no solo como factor de riesgo sino también un factor precipitante. Ejerce un papel muy significativo ya que uno de cada cuatro suicidas presenta abuso de alcohol o de otras sustancias. La comorbilidad más frecuente en suicidios consumados es la depresión y el abuso de alcohol.
Trastorno de la personalidad (TP): realizan con más frecuencia conductas suicidas los TP antisocial y TP límite. El riesgo de suicidio para las personas con trastornos de personalidad es un 4-8% superior al de la población general.
Trastornos de ansiedad y trastornos de pánico: teniendo en cuenta factores de confusión, parece que sin comorbilidad, su papel en la conducta suicida es escaso. Especial cuidado a la Fobia social: en personas jóvenes es un predictor de trastornos depresivos en el futuro. Fobia social y TDM comparten una herencia genética común y que cuando se asocian sí que hay un riesgo aumentado de conductas suicidas.
el estrés postraumático (TEPT) se ha relacionado con una alta frecuencia de intentos de suicidio y suicidio consumado. Incluso padecer una forma subclínica de TEPT se ha relacionado con una alta comorbilidad psiquiátrica y un aumento de la ideación suicida.

INTRODUCCIÓN

Una gran parte de la población es vulnerable a los cambios bruscos de temperatura, humedad y presión atmosférica son las llamadas personas meteorosensibles o meterolábiles provocando estados psicopatológicos.

La meteorosensibilidad constituye una realidad biológica explicada a través de las leyes de la electrofisiología y la psicoquímica. Cualquier variación que difiera del umbral de normalidad nos puede llegar a producir un trastorno psicopatológico no deseado.

El desplazamiento de grandes masas de aires y sobre todo las variaciones en la polaridad e intensidad de la carga iónica de la atmósfera constituyen las variables meteorológicas más frecuentemente implicadas en el agravamiento de diversas patologías mentales.

OBJETIVOS

Relacionar el efecto Foehn con el aumento de intentos autolítico y suicidios

METODOLOGÍA

Se trata de un trabajo de investigación descriptivo mediante la búsqueda bibliográfica en varias bases de datos.

RESULTADOS

El efecto Foehn es uno de los fenómenos meteorológicos por su relación con las patologías mentales. Este fenómeno aparece cuando una masa de aire fría choca con una cordillera, produciendo precipitaciones en la ladera de barlovento. Posteriormente, cuando esta masa desciende por las laderas de sotavento, se convierte en una masa de aire seco y comprimido, produciendo una fuente evaporación y disipación de las nubes. Este viento recalentado y deshidratado, desciende hacia el fondo de los valles provocando una elevación brusca de la temperatura de más de 10 grados en pocas horas y de 15 a 25 grados en dos o más días. En las áreas donde sopla Foehn hay abundancia de cargas positivas, marcada subsidencia y casi ausencia completa de ozono siendo especialmente potente en verano.

Los iones negativos tienen un efecto iónico y beneficioso. Al contrario de este hecho, los iones positivos generan efectos apáticodeprimentes y alteran el sistema nervioso, asociándose a cefaleas, dolor de garganta, aumento de la presión arterial, síndrome de agitación psicomotriz irritabilidad, disminución de la atención, excitación nerviosa y, muy especialmente, aumento de la agresividad.
El equilibrio de los iones es crítico para el bienestar emocional y físico de las personas.

También son llamados «vientos de las brujas» o «vientos locos» soplan en muchos lugares del planeta.

Son varios investigadores los que mediante varios estudios científicos se ha demostrado que durante los días que dura el fenómeno Foehn se produce un aumento de las enfermedades meteorotrópicas así como un incremento notable de las tasas de suicidios estas conductas están relacionadas con las corrientes iónicas del ambiente durante los períodos de vientos secos y calientes. Es la larga exposición a este fenómeno meteorológico el que produce el efecto nocivo.

CONCLUSIONES

Dado que el calentamiento global es un hecho y que a medida que pasen los años las temperaturas continuarán aumentando, junto con la concentración de dióxido de carbono en la atmósfera, es preocupante la situación en la que nos encontramos y los pronósticos que existen.

Introducción:
El suicidio es una de las principales causas de muerte en adultos jóvenes en todo el mundo. Estudios a nivel internacional han señalado que los métodos empleados pueden variar en función de factores culturales o intrínsecos de zonas específicas, como son el acceso a armas de fuego en los Estados Unidos o el empleo de pesticidas en regiones de Asia.

Material y métodos:
Estudio comparativo a partir de datos estadísticos obtenidos del Office for National Statistics y Centers for Disease Control and Prevention, correspondientes a las muertes por suicidio acontecidas en Estados Unidos y el Reino Unido. Incluye información acerca de la tasa por estado o región y estadísticas de los métodos empleados, divididas por sexo.

Resultados:
Con esta exposición pretendemos realizar una representación de los datos mencionados. Se prestará especial atención a la información acerca de los métodos de suicidio, teniendo en cuenta que en uno de los países el acceso a armas es mucho más sencillo. Asimismo, se buscarán similitudes en la distribución geográfica de las tasas más altas de suicidio.

Discusión:
Con el fin de mejorar las estrategias de prevención, es interesante conocer acerca de los métodos de suicidio y su relación con factores específicos de determinadas regiones. Las comparaciones a nivel internacional pueden ayudar a entender la relación con factores culturales y geográficos.

La impulsividad tanto como rasgo como estado es un factor relacionado de forma independiente al diagnóstico con la suicidalidad (Jimenez-Trevino et al. 2011; Vanyukov et al., 2016).Una gran cantidad de estudios han demostrado una mayor impulsividad en relación a antecedentes de conducta suicida propia (Dougherty et al. 2009; Mccullumsmith et al. 2014) en distintas patologías psiquiátricas (Garcia et al. 2010). Además, sujetos con antecedentes familiares de conducta suicida tienen mayor incidencia de conducta suicida y una impulsividad mayor que aquellos sin antecedentes familiares (Chesney et al. 2014; Zupanc et al. 2011).

También se ha evidenciado diferencias de impulsividad según la edad, con disminución de la impulsividad conforme se iba aumentando la edad de los suicidios (Pardo et al., 2016; McGirr et al. 2008), así como una disminución de tentativas (Echeburúa, 2015).

En los modelos planteados sobre la conducta suicida, Mann (Mann 2003) propone en su modelo de estrés diátesis que la impulsividad juega un papel directo sobre la conducta suicida. Este modelos que señala la impulsividad como implicada directamente en el suicidio ha sido extrapolado de estudios sobre intentos de suicidio, asumiendo la similitud de ambas conductas a pesar de los datos sociodemográficos y clínicos que las diferencian (Giner 2010).

El único modelo empírico de suicidio desde el suicidio consumado es el propuesto por Turecki (Turecki 2005), en el que no supone la impulsividad como un factor que actúe siempre directamente sobre el suicidio, sino que sería un endofenotipo, en el sentido que describen Gottesman y Gould (Gottesman & Gould 2003) y que se dejaría ver a través de los trastornos de personalidad, del consumo de tóxicos o bien directamente en el suicidio, por lo que la implicación de los antecedentes personales de intentos de suicidio tienen aquí una especial importancia al estar más que demostrada su relación con la impulsividad (Turecki et al., 2016).

Pero la asociación entre impulsividad y suicidalidad puede verse desde otros puntos de vista. Según la teoría de Joiner (Joiner, Jr., Brown, & Wingate 2005), la impulsividad se relaciona con la conducta suicida de forma indirecta y no de forma directa como proponen la mayoría de los autores. Joiner propone que la impulsividad provoca situaciones vitales que producen más estímulos vitales adversos, de ahí su relación con el suicidio y con el intento de suicidio. Esto provocaría una predisposición para el suicidio en este sentido y no en el directamente producido por la impulsividad. Lo que implica que no todos las personas impulsivas se suicidan y que no todas las personas con intentos de suicidio son impulsivas (Galindo, et al 2017).

En esta línea, Witte y cols (Witte et al. 2008) analizaron 1172 adolescentes con intentos de suicidio impulsivos frente a 4807 adolescentes con planes de suicidio con o sin intentos, el grupo de adolescentes que había planeado el intento presentaba una menor impulsividad que los grupos de intentos de suicidio impulsivos o no impulsivo, lo que pone de manifiesto que la impulsividad no tiene porqué relacionarse con el intento sino con la persona (Yen et al. 2015). La ambigüedad que se la ha dado al término de “impulsividad” así como la forma de medirla (Liu et al., 2017; Smith. et al., 2008; Gvion, Y., & Apter, A. 2011) puede dar lugar a discrepancias en cuanto al análisis y conclusiones de muchos estudios. El grupo de Baca-García (Baca-Garcia et al. 2005) que determinó la impulsividad como estado a través de la escala de intencionalidad suicida de Beck y la impulsividad como rasgo con la escala de impulsividad de Barrat indicaron que la impulsividad como rasgo no se asociaba con intento de suicidio impulsivo, si no que se asociaban a su vez con menor letalidad, como indicaba un estudio previo del mismo grupo (Baca-Garcia et al. 2001).

Actualmente, las investigaciones se están centrando en la asociación entre la impulsividad y el proceso de toma de decisiones implicando un fallo en el control de orden superior (Gvion et al. 2015; Deisenhammer, Schmid, Kemmler, Moser & Delazer, 2018).

Al año se registran más de 800.000 muertes por suicidio en el mundo y es una causa prevenible. Se conocen algunos de los factores de riesgo involucrados en el fenómeno de la suicidalidad, pertenecer a un grupo de minorías sexuales es uno de ellos. Numerosos estudios se han dedicado a estudiar la prevalencia de suicidio en población LGBT, pero solo ha sido en los últimos años cuando se han llevado a cabo estudios donde se analizaban cada una de estas subpoblaciones por separado. El subgrupo trans el que mayores tasas de suicidio presenta.
Revisión sistemática de la literatura mediante recursos electrónicos (PubMed/Medline, Scopus y Psycinfo) entre diciembre de 2015 y marzo de 2016 siguiendo las recomendaciones PRISMA.
13 artículos originales fueron revisados. Las cifras de ideación suicida van desde el 23.3-84%. Las de intentos de suicidio de 11.2-50% y las de muerte por suicidio se sitúan en un 2.7% comparadas con un 0.1% en población general. La causa directa de estas altas tasas guarda relación con ser transexual. Un 57% de los que intentaron suicidarse no tenían una intención real de morir. El acceso al proceso de transición disminuye las tasas; estas aumentan durante y vuelven a disminuir al finalizarlo, pero nunca llegan a igualarse a las cifras esperadas en población general.
1. Transexualidad fenómeno prevalente y emergente
2. Mayor prevalencia de suicidalidad
3. Principal factor de riesgo: intento previo
4. Ser transexual debe incluirse como factor de riesgo en las guías de prevención
5. FtM lo intentan más y MtF se suicidan más, al igual que las personas cis
6. La transfobia interna se presenta como un importante factor de riesgo
7. El apoyo parental se presenta como un importante factor protector
8. Necesario un plan de actuación y de prevención

Antecedentes
En la actualidad, se ha incrementado el interés por el estudio de la conducta suicida debido al aumento de las muertes por suicidio en todo el mundo. Se ha observado una variabilidad en la prevalencia de conductas suicidas dependiendo de las condiciones en que se estudian.
Objetivos
El propósito de este estudio es proporcionar una revisión sistemática actualizada para estimar la prevalencia combinada de conductas suicidas en la población general europea.
Métodos
Se identificaron los estudios que utilizaron datos originales sobre la prevalencia de conductas suicidas (2008-2017) mediante búsquedas en bases de datos electrónicas (PubMed, Web of Science, Psychology Database-Proquest, Scopus, PsycInfo, Medline and Embase). Para identificar las tasas de prevalencia discretas, se aplicaron algunos filtros. No se incluyeron los datos sobre los suicidios consumados. Las estimaciones de prevalencia se midieron de acuerdo con el período de tiempo (puntual, 12 meses y vida) y el tipo de conducta suicida (deseos de muerte, ideación, plan e intento).
Resultados
Se incluyeron 19 estudios primarios que proporcionaron un total de 69 estimaciones de tasas de prevalencia de conducta suicida. En todos estos estudios, la mediana de la prevalencia puntual agrupada para los deseos de muerte fue del 1,88%, para la ideación suicida del 3,20% y para el intento de suicidio del 0,58%. La mediana de la prevalencia 12 meses agrupada para los deseos de muerte fue del 8,14%, para la ideación suicida del 4,06%, para el plan suicida 1,62% y, por último, para el intento de suicidio del 0,58%. Finalmente, la mediana de la prevalencia vida agrupada para deseos de muerte fue 22.36%, para ideación 9.68%, para plan 2.53% y para intento 3.40%.
Conclusión
Esta revisión sistemática proporciona información actualizada sobre la prevalencia de diferentes conductas suicidas en el marco europeo, lo que puede ser útil para futuros estudios epidemiológicos, preventivos e intervencionistas sobre el comportamiento suicida.

Introducción: En las últimas estadísticas con respecto a la mortalidad en España, en los período anual de 2016, se ha observado un incremento en el fallecimiento por causas externas. Siendo el suicido la primera de ellas con 3.569 fallecimientos, superando así a los accidentes de tráfico, donde fallecieron 1.890 ciudadanos. A su vez, se mantiene que el suicido es la primera causa de muerte externa en varones, mientras que en las mujeres es la tercera causa.
De las personas que se suicidan, aproximadamente el 90% tiene una enfermedad mental asociada, favoreciendo la presencia de los pensamiento de muerte y la ideación autolítica, que puede desencadenar un acto de autolisis y finalizar con el fallecimiento de la persona.
¿Cómo podemos frenar esto? En las últimas investigaciones, se ha estado investigando con la Ketamina, haciendo un especial hincapié en su isómero-S.

Material y Métodos: En este trabajo procederemos a la revisión de los últimos artículos publicados en la base de datos de PubMed, ya estuviesen publicados en castellano, inglés, portugués o francés.
Siendo una búsqueda limitada a ensayos clínicos con personas, que presentasen un episodio de depresión mayor y que presentasen ideación autolítica. Procediéndose al empleo de la Ketamina con una administración intravenosa a dosis de 0,5mg/kg, en pacientes con diagnóstico de depresión mayor unipolar o depresión bipolar con un gran componente ansiogénico.
Los estudios deberán de ser lo más homogéneos posible en cuanto a los métodos de investigación y de medición con las mismas escalas para evitar los posibles sesgos.
Las escalas que compararemos entre los diferentes estudios son: Hamilton rating Scale for Depression (HAMD), Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) y la Beck Depression Inventory (BDI).
Con ello intentaremos comparar los resultados obtenidos por dicho fármaco en la forma intravenosa en los trastornos afectivos planteados con un importante componente de ansiedad e ideación suicida.
También destacaremos los efectos secundarios y la durabilidad de dicho tratamiento, derivados de los estudios.
Esto permitirá continuar con las líneas de investigación y abrir otras nuevas.

Bibliografía:
1.-Instituto Nacional de Estadística. Notas de prensa. Defunciones según Causa de Muerte. Año 2016.
2.- J. W. Murrough, L. Soleimani, K. E. DeWilde, K. A. Collins, K. A. Lapidus and D. S. Charney. Ketamine for rapid reduction of suicidal ideation: a randomized controlled trial. Psychological Medicine 2015.
3.- Elizabeth D. Ballard, Ph. D., Dawn F. Ionescu, M.D., Jennifer L. Vande Voort, M. D., Mark J. Niciu, M.D., Ph. D. and Carlos A. Zarate Jr. Improvement in Suicidal Ideation after Ketamine Infusion: Relationship to Reductions in Depression and Anxiety. J.Psychiatr Res. 2014.

INTRODUCCIÓN.
El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es un cuadro estable, de larga duración y multifactorial (1). Se estima que cumplen criterios diagnósticos de TLP alrededor del 6% de la población general, el 9% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios y el 20% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados (2,3). Entre los criterios diagnósticos del TLP se incluyen las conductas suicidas (3). La conducta suicida se considera de enorme importancia clínica y pronóstica en el TLP, y una de las manifestaciones que más afecta a la funcionalidad del paciente. La mortalidad atribuible al suicidio en el TLP se estima en torno a un 5-10% (50 veces mayor que en la población general) (4).

OBJETIVOS Y METODOLOGÍA.
Con el objetivo de investigar qué factores se relacionan de forma significativa con la conducta suicida en TLP se han revisado exhaustivamente los resultados de búsqueda de los artículos publicados entre 1980(formulaciones iniciales de los criterios diagnósticos de TLP en DSM-III) y enero de 2018 sobre el tema en Medline, Embase y Cochrane. Los términos base de búsqueda fueron: personality disorder, borderline, suicide, impulsivity, suicidal behaviour.

RESULTADOS.
Encontramos 115 artículos sobre el tema (figura 1, diagrama de flujo). Se observa un ritmo de publicación bastante constante desde 1987, año del primer artículo sobre el tema (figura 2). Encontramos distintos rasgos de personalidad y variables clínicas relacionadas con la conducta suicida en TLP. Entre los rasgos destacan: impulsividad, rabia e ira, agresividad, desesperanza y rasgos depresivos (tabla 1). Dentro de las variables clínicas: presencia de intentos de suicidio previos, presencia de autolesiones previas, antecedentes familiares de conductas suicidas y suicidios consumados, antecedentes de abusos en la infancia y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos del eje 1 (en especial el trastorno depresivo mayor o abuso de sustancias) (tabla 2).

DISCUSIÓN. El 40 al 85% de los pacientes con TLP realizan intentos de suicidio, con una media de tres intentos de suicidio por paciente. Las tasas de suicidio consumado en estos pacientes son entre 5 y el 10 %, siendo unas 400 veces superiores a las estimadas para la población general (6).

Entre los factores de riesgo destacan los intentos de suicidio previos, y la comorbilidad diagnostica con trastorno depresivo mayor y trastorno por abuso de sustancias (7). En esta línea, Kolla et al. (8) identifican antecedentes de diagnóstico de trastorno depresivo mayor y de trastorno por abuso de sustancias como variables predictoras de mayor riesgo de conductas suicidas en pacientes con TLP. Brodsky et al. (9) destacan la importancia de los diagnósticos comórbidos en TLP de depresión y de abuso de sustancias. Así como los antecedentes de abusos infantiles.

Entre los rasgos de personalidad asociados con las conductas suicidas destacan la desesperanza y la impulsividad (10,11). Ambas se asocian en muchas ocasiones en combinación con conductas de abuso de alcohol y de otras sustancias tóxicas (9). Sher et al. (12) concluyen que los pacientes con TLP y antecedentes de intentos de suicidio tienen más rasgos de agresividad, mayor inestabilidad emocional, y menos rasgos narcisistas de personalidad que los TLP sin antecedentes de intentos de suicidio.

CONCLUSIONES. Los antecedentes de intentos de suicidio y de conductas autolesivas no-suicidas son un fuerte factor predictivo de muerte por suicidio. Tanto los intentos de suicidio y los suicidios consumados, se asocian en pacientes con TLP a diagnósticos psiquiátricos como Trastornos Afectivos o Trastorno por Uso de Sustancias. Dentro de la estructura de personalidad de los pacientes diagnosticados de TLP relacionada con conductas suicidas destacan los rasgos de impulsividad, agresividad y desesperanza. Identificar qué factores se correlacionan negativa y positivamente con intentos de suicidio en pacientes diagnosticados de TLP puede ser una diana terapeútica importante en la prevención de esta conducta causante de cifras importantes de morbimortalidad.

Bibliografía.
1. Zlotnick, C., Johnson,D. , Yen, S., et al. Clinical features and impairment in women with borderline personality disorder (BPD)with posttraumatic stress disorder (PTSD), BPD without PTSD, and other personality disorders with PTSD. Journal of Nervous Mental Disorders. 2003. 191 (11),706-13.
2. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. The prevalence of DSM-IV personality disorders in psuchiatric outpatients. Am J Psychiatry 2005; 162:1911.
3. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5ª). 5ª Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría. 2014.
4. Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet. 2009 Apr;373(9672):1372-81.
5. Zanarini MC, Laudate CS, Frankenburg FR, et al. Reasons for self-mutilation reported by borderline patients over 16 years of prospective follow-up. J Pers Disord 2013; 27:783.
6. Oumaya M,

El suicidio es un fenómeno connatural a la condición humana, y también la primera causa de muerte violenta en el mundo, por delante de conflictos bélicos y accidentes de tráfico. Nunca es consecuencia de un único motivo, sino que numerosos factores contribuyen al mismo. A pesar de ello, el suicidio no siempre revela un deseo de autodestrucción. Desaparecer voluntariamente significa la posibilidad de autodeterminación, la liberación del dolor de vivir, y también, satisfacer un instinto de muerte común a todo ser.

El objetivo del presente trabajo es conocer una metodología que nos permite estudiar con rigor científico el fenómeno del suicidio consumado: se trata de la denominada “Autopsia Psicológica”.

En general, los profesionales de la Salud Mental desconocen esta metodología, que paradójicamente cuenta con sesenta años de existencia desde que Edwin Schneidman, Norman Farberow y Robert Litman la crearon en 1958 (Vasudeva, 2010).

Se trata del método más fiable que hay para reconstruir “hacia atrás” los factores predisponentes y precipitantes del suicidio consumado. Realiza un estudio riguroso de la causa de la muerte, las circunstancias antecedentes, el motivo, la intención y el grado de letalidad del método empleado (Pérez y García, 2008). No obstante, también implica algunos sesgos derivados principalmente de la necesidad de entrevistar a familiares cercanos que pueden distorsionar la información por una necesidad de explicarse este suceso.

El contenido de una nota de suicidio puede contribuir al estudio del estado psicológico de una persona, así como de sus circunstancias finales. Nos centraremos en el análisis de la autopsia psicológica de Virginia Woolf (1882-1941) a través de la literatura científica disponible en PubMed. Se trata de una escritora británica de especial relevancia en el feminismo internacional, cuya biografía ha sido ampliamente estudiada por su obra literaria así como por el interés que despiertan sus últimas palabras, disponibles en una nota de suicidio, que indican que podría padecer una depresión con síntomas psicóticos en el contexto de un posible trastorno bipolar.

El reciente suicidio de cantantes consagrados en el mundo de la música como Chris Cornell o Chester Bennington nos hace plantearnos si hay una vinculación directa entre esta profesión con un mayor riesgo suicida. Realizamos una revisión de la literatura científica disponible sobre este tema a través del buscador PubMed, obteniendo resultados inesperados tras analizar la tasa de supervivencia de varios músicos en comparación con la población general que muestra un incremento de la mortalidad (1,7 veces). Así mismo analizamos los posibles factores de riesgo en esta profesión que pueden estar relacionados con este aumento. Los datos obtenidos hacen valorar la necesidad de implementar campañas de concienciación sobre la salud mental en el mundo de la música, no sólo por los propios artistas sino por su gran influencia como modelos a seguir para sus fanáticos.

Palabras clave: artista, música, popstar, riesgo, suicidio.

OBJETIVO Y MÉTODO
Este trabajo es una revisión no sistemática sobre la relación existente entre el uso de internet y la conducta suicida en los últimos años, y su influencia más notable en los adolescentes siendo éste un periodo de transición donde aumentan las presiones y responsabilidades individuales unidas a la inexperiencia e inmadurez que conlleva el aumento de los factores de riesgo para las conductas suicidas. Se describen los métodos menos comunes como el uso de gases, productos químicos y plantas. En nuestro país se siguen utilizando los métodos clásicos de suicidio sin que se aprecie la influencia de la red en la comisión de los mismos.
DESARROLLO
Los casos de suicidios a través de Internet fueron detectados a fines de los años 90 y se han extendido alcanzando, en los últimos tiempos, cifras alarmantes en varios países. Con la expansión de internet se ha creado la opción de llevar a cabo diversas acciones entre sus usuarios, las cuales no eran posibles con otras técnicas de comunicación previas. La potencia de internet se fundamenta en que es un medio de difusión masivo, con mayor influencia que la televisión o la radio.
El término cybersuicidio hace referencia a la influencia que la información sobre suicidio aparecida en Internet incurre sobre la incidencia de los suicidios en quienes navegan en la red de redes. Entre las herramientas o materiales que se encuentran disponibles en la red tenemos: foros, chats, newsgroups, noticias, artículos, webs, videos, chistes, música suicida, email, incluso kits completos de suicidio, con todo lo necesario para llevarlo a cabo. Uno de los grupos más activos en la actualidad es alt. Suicide Holiday (ash) aparecido en la década de los 80, para aquellos que quieren discutir las opciones suicidas y para los que consideran el suicidio como una posibilidad abierta a todos, aportan detalles de métodos específicos y dan información sobre dosis letales de sustancias y sus efectos, así como sobre la seguridad del método para conseguir el fin autolítico.
CONCLUSIONES
En estos últimos años se han ofrecido nuevas posibilidades en la prevención del suicidio, siendo posible mediante la utilización profesional de Internet, realizar intervenciones en situaciones de crisis suicida con resultados satisfactorios en muchos de los casos. Las principales organizaciones de salud cuentan en sus páginas con investigaciones, en las que el tema del suicidio y su prevención son obligados, así como revistas y boletines electrónicos en las cuales han sido publicados múltiples artículos sobre dicha temática. Internet, por otro lado, proporciona a los profesionales, numerosas herramientas orientadas a la prevención y ayuda al suicidio, así podemos encontrar libros electrónicos, cursos y congresos online, guías de utilidad clínica, artículos y revistas especializadas, grupos de comunidades virtuales, foros, etc. Los profesionales de la salud mental nos debemos acostumbrar a participar en Internet, incorporando información y participando en las redes sociales. En España quedan aún medidas de actuación por poner en marcha, que ya han sido implantadas en otros países y que han resultado ser efectivas a corto y largo plazo.
REFERENCIAS
• Kraus A. Suicidio: notas y alegatos. Letras libres. 2011
• Hawton K, Saunders KEA, O’Connor RC. Self-harm and suicide in adolescents. Lancet; 2012, 379: 2373–2382.
• Biddle L, Donovan J, Hawton K, Kapur N, Gunnell D. Suicide and the internet. BMJ. 2008;336: 800-2.
• Moreno Gea P, Blanco Sánchez C. Suicidio e Internet. Medidas preventivas y de actuación. Psiquiatria.com 2012; 16:18.
• Ybarra, M.L.; Eaton, W.W. Internet-based mental health interventions. Mental Health Serv.Res.2005, 7, 7587.
• Hawton K, Willians K. Influences of the media on suicide. BMJ.2002; 325: 1374-5.

La aproximación criminológica a la conducta suicida requiere un análisis multi-nivel en virtud de la cual seamos capaces de comprender mejor un proceso individual de toma de decisiones ciertamente complejo y extremo. En este sentido un enfoque psicológico, social y jurídico puede resultar necesario, aunque, posiblemente insuficiente, para el análisis de esta conducta. No es por tanto una revisión criminológica exhaustiva, ya que su objetivo fundamental no es tanto una mera relación de aproximaciones multidisciplinares, cuanto poner de relieve algunos elementos menos tratados en la evidencia empírica relacionada con la conducta suicida.
Así, en primer lugar, nos resulta difícil de comprender este comportamiento desde un punto de vista evolutivo. El principio vertebrador para que en nuestra especie no se extinga una conducta determinada es que tenga, de alguna forma, interés reproductivo. La conducta suicida quedaría, por tanto, al menos aparentemente, al margen de esta lógica. Considerando que, desde nuestro punto de vista, asumimos como axioma la necesidad de que un comportamiento tenga algún tipo de sentido coherente con la supervivencia de nuestra especie, deberemos revisar los actuales hallazgos que la psicología evolutiva aporta para esclarecer esta cuestión.
En lo que concierne al análisis de los factores de riesgo psicosociales, existe abundante literatura que no siempre ha contribuido a aclarar las cosas. Se sabe, por ejemplo, que los comportamientos suicidas son más comunes entre personas con antecedentes previos de intento de suicidio o con trastornos mentales. También el género, alteraciones en el funcionamiento del cerebro o la predisposición genética pueden jugar un papel relevante. En definitiva, en este nivel psicosocial se han identificado una relación amplia y exhaustiva de factores de riesgo que, sin embargo, no ha permitido encontrar qué combinación de los mismos nos ofrece un índice de probabilidad útil para diseñar programas de prevención eficientes. En esta revisión se muestran los resultados más recientes en relación a la predicción de la conducta suicida.
En otro orden de cosas, se presenta una reflexión en relación al reproche penal que merece el comportamiento suicida. En nuestro país no está penado, pero sí lo está en otros países. ¿Cuál es la filosofía de derecho que subyace a estas dos alternativas? En todo caso, lo que sí está castigado por nuestro código penal es la inducción y la cooperación al suicido. En este contexto, surgen muy relevantes reflexiones a temas tales como la asistencia al suicidio por causas humanitarias, ¿Cuál es el tratamiento jurídico penal en supuestos de esta o similar naturaleza?
Como resultado de estas aproximaciones se pretende arrojar, en fin, algo de luz sobre aspectos todavía marcados por la incertidumbre en el estudio científico del comportamiento suicida. El objetivo no es, en todo caso, únicamente satisfacer la curiosidad de la comunidad científica, sino contribuir, en la medida de lo posible, a concienciar a la sociedad sobre esta realidad que pone sobre la mesa la respuesta más dramática y enigmática que algunas personas eligen para concluir su peripecia vital.

Introducción:
Normalmente no es fácil saber enfrentarse y actuar ante una persona con riesgo de suicidio, y más complicado es si se trata de un familiar el que se encuentra en esta situación. Por dicho motivo, con esta revisión bibliográfica pretendemos dar a conocer unas pautas de actuación básicas que podrán seguir los familiares y allegados.

Metodología:
Para llevar a cabo la revisión, buscamos información en la selección de artículos que nos ofrecen las bases de datos: MEDLINE, PubMed, LILACS, Cuiden, Dialnet, Gerión y Scielo. Además de libros como fuentes primarias de información (nombrado en bibliografía).

Resultados:
Se denomina riesgo suicida al grado variable de cometer un acto suicida, es decir, una acción autolesiva. En el mundo se suicida una persona cada 40 segundos, y cada acto suicida afecta a otras seis personas de su entorno.
En el momento que se conoce o intuye que un paciente puede estar en riesgo de tener una conducta suicida, los familiares y allegados deben de conocer una serie de pautas que les ayuden a manejar la situación. Entre ellas podemos nombrar algunas como:
– Expresar interés hacia la persona y no discutir malentendidos.
– Contactar de forma cuidadosa con la persona y escuchar sus respuestas.
– Ser tolerantes, estimular la autoestima, aprender más sobre la enfermedad mental que padece su familiar.
– Pedirle que haga alguna tarea placentera fuera de casa que demuestre que puede sentirse útil.
– Permanecer en contacto con ella, aunque no compartan mismo hogar.
Ante todo, la familia debe conservar la calma y transmitir tranquilidad al paciente con riesgo suicida. Además de mostrar esperanza, buscar ayuda profesional y retirar todo lo que pueda servir para llevar a cabo la autolesión.
En caso de que llegue a producirse el intento suicida, se deben seguir algunas recomendaciones posteriores, entre otras:
– Aceptar lo ocurrido, sin culpabilizar al paciente.
– No banalizar la situación generada.
– Abordar las posibles causas y soluciones, minimizando así las posibles repeticiones futuras.

Conclusión:
La familia constituye un pilar fundamental en la rehabilitación y la prevención de recaídas en el paciente con riesgo suicida al ser las personas más cercanas a éste.
Los profesionales de enfermería tienen un papel muy importante en la educación para la salud y la transmisión de información necesaria para que familiares y allegados sepan actuar ante esta situación que se les presenta.

Bibliografía:
1. Montañéz, C. G., Morales, M. L. C., Araque, J. C., Cala, O. X., Hernández, B. S., Jiménez, M. N. & Sierra, S. M. (2011). Efectividad de la funcionalidad familiar de persona que ha intentado suicidarse. Salud UIS, 43(1), 33-37.

2. Vallejo Ruiloba J, Bulbena Vilarrasa A, Menchón Magriñà J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª ed. Ámsterdam; Barcelona [etc.]: Masson; 2011.

JUSTIFICACIÓN: la situación mantenida de maltrato psicológico puede abocar a importantes consecuencias psíquicas para las personas, siendo una de las de mayor prevalencia, la sintomatología ansioso-depresiva. Además, cabe destacar la mayor prevalencia de intentos autolíticos y dificultades en el autoconcepto, en las personas que sufren estas vivencias traumáticas. Presentamos el caso de una paciente, cuyas vivencias hicieron que padeciera gran parte de esta sintomatología.
CASO CLINICO: Se trata de una mujer de 42 años con antecedentes Trastorno ansioso depresivo de unos 15 años de evolución. Ha precisado tres ingresos recientes en un período de dos meses en UCE de Psiquiatría, el último tras intento autolítico con arma blanca, como consecuencia de maltrato psicológico.
Como antecedentes somáticos destacan paresia espástica y síndrome de cola de caballo residuales a lesión medular tras accidente de tráfico hace 10 años, por lo que precisa de apoyo de muleta para la deambulación.
Fumadora, niega otros hábitos tóxicos.
Soltera, vive con su hija menor, de 3 meses de edad; su madre y un hermano minusválido. Además, tiene otra hija de 21 años de una pareja anterior. Recibe una prestación por incapacidad laboral absoluta.
A raíz de un duelo complicado por el fallecimiento de su padre en el año 2000, inició tratamiento antidepresivo y ansiolítico a base de Venlafaxina 150 mg primero y Escitalopram 20 mg posteriormente, que ha mantenido prácticamente constante desde entonces. Únicamente se le retiró durante su último embarazo tras una notable mejoría físico-psíquica. En el primer mes del nacimiento de su segunda hija comenzó a encontrarse mal físicamente. Se produjo una ruptura sentimental de esta última pareja después de una relación complicada de dos años de duración, con situación de maltrato psicológico. Mostraba una creciente desesperación, concomitante y reactiva al sentimiento de incurabilidad, baja autoestima e incapacidad para el cuidado de su hija recién nacida. Esta gravedad hizo que peligrara su integridad física con dos intentos autolíticos con letalidad moderada, que precisaron dos ingresos en UCE de Psiquiatría en los dos últimos meses..
El último ingreso fue propiciado tras un intento autolítico con arma blanca de 12 cm en región epigástrica, ante la desesperanza por la falta de mejoría anímica, sentimientos de incurabilidad y tedio vital.
Tras su última tentativa con alto grado de letalidad, permanece en Cirugía General 48 horas con estabilidad clínica y sin complicaciones. En nuestra Unidad, no realiza clara crítica en un primer instante, mostrando desesperanza y serias dificultades de afrontamiento ante problemas que yugula autolesionándose. Se trabaja a nivel cognitivo para identificar pensamientos distorsionados y establecer objetivos alcanzables. Se organizan visitas de su hija con la familia y se modifica tratamiento antidepresivo, reinstaurándose Escitalopram 20 mg/24 horas. Tras casi un mes de estancia hospitalaria, se encuentra progresivamente más relajada con mayor capacidad de afrontamiento por lo que se dio el alta con apoyo familiar.
Realiza seguimiento por psicología y psiquiatría ambulatoriamente. Tras cinco meses de vivir alejada de su expareja ha mejorado notablemente de estado físico-psíquico, se mantiene eutímica y capaz de su propio cuidado y el de su hija.
Bibliografía: 1. Zahíno López, V. Prevención e Intervención de la conducta suicida según el género. En: Anseán, A. Manual de prevención, intervención y postvención de la conducta suicida. 1ª ed. Madrid: Fundación Salud Mental España; 2014.
2. Vatnar, SK, Bjørkly,S. Lethal intimate partner violence: an interactional perspective on women’s perceptions of lethal incidents. 2013;28(5):772-89

Motivo de consulta:
Mujer de 25 años que acude al Servicio de Urgencias, solicitando ingreso por empeoramiento anímico e ideación autolítica.

Antecedentes personales:
– Somáticos: Alérgica al metamizol, ibuprofeno y butilescopolamina. Asma bronquial. Gastritis erosiva.

– Tóxicos: fumadora de 1,5 paquetes/día.
– Psiquiátricos: abuso sexual en la infancia. Diagnosticada de Trastorno de la personalidad límite y Anorexia nerviosa tipo con atracones/purgas.
Frecuentes consultas urgentes por conductas autolesivas (cortes, sobreingestas medicamentosas e ingestión de cuerpos extraños) y múltiples ingresos en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Breve (UHB) de Cáceres y otros dispositivos asistenciales.

Situación sociofamiliar: soltera, vive con su madre (relación disfuncional) y pareja de ésta. Padre fallecido hace 9 meses.

Enfermedad actual
Refiere intensa ansiedad e ideas autolíticas. Dos días antes se ha realizado corte en muñeca que ha requerido 7 puntos de sutura, según refiere, en contexto ansioso al no acceder su madre a demanda de la paciente. Lleva varios días manteniendo relaciones sexuales sin protección con desconocidos.

Evolución:
Durante el ingreso precisa atención urgente por herida autoinfligida en antebrazo que requiere cura y sutura (9 puntos), antibioterapia y analgesia oral.

Al alta se deriva a la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) de Ciudad Real. Allí permanece ingresada durante un año y medio de forma intermitente y compartida con la Unidad Psiquiátrica Hospitalaria (UHB) de la misma localidad (8 ingresos), en relación a múltiples episodios autolesivos, entre los que destacan dos, por su gravedad:
– Quemaduras múltiples de 2º y 3º grado que requirieron ingreso en el H. La Paz (Unidad de Quemados) e intervenciones quirúrgicas.
– Episodio de precipitación con fractura de pelvis, de ambos calcáneos y fractura inestable de D11, que requirió ingreso en UCI y, posteriormente, en Traumatología.

En agosto de 2017 abandonó el seguimiento en Ciudad Real y lo retomó en UTCA y ESM de Cáceres conjuntamente (dada la gravedad). Desde entonces hasta ahora (7 meses) la paciente ha tenido 6 ingresos en la UHB de Cáceres, 2 por ideación autolítica y 4 por conductas autolesivas: ingesta de pilas, ingesta de cables, herida penetrante por arma blanca y corte en antebrazo con cristales, que han requerido dos endoscopias y una laparotomía de urgencia. Además, en este periodo, la paciente ha sido derivada a la Unidad de Media Estancia de Plasencia en dos ocasiones, permaneciendo allí en la actualidad. Dada la incapacidad de la paciente para su autocuidado y el mal manejo familiar (madre) se ha gestionado proceso de incapacitación de la paciente, estando actualmente tutelada por la Junta de Extremadura.

Discusión:
Nos planteamos la doble complejidad de este caso:

Por una parte, a nivel clínico, ya que, aunque muchas veces usa las conductas autolíticas como medio manipulativo o ansiolítico y, en menos ocasiones, con finalidad de acabar con su vida, también hemos apreciado en la paciente una búsqueda de cuidado, cariño y atención por parte los profesionales sanitarios. Nos recuerda, al menos parcialmente, a un Síndrome de Münchhausen, en el que la búsqueda inconsciente de cuidados la impulsa a autolesionarse, a veces de forma realmente dolorosa.

Por otra parte, nos parece un caso de muy difícil manejo, y ha requerido la reunión y el consenso de diversos especialistas para decidir conjuntamente sobre su abordaje. Más allá de todo, nos plantea el interrogante de ¿cómo evitar una muerte tantas veces anunciada?.

El suicidio es un problema que ha ido creciendo en importancia en las últimas décadas y, aunque son pocos los casos, cobra especial atención cuando tiene lugar en un medio hospitalario como es una unidad de hospitalización de psiquiatría. Surgen entonces interrogantes de entendimiento y la necesidad de mejorar las medidas de prevención y protección en dicho ámbito.

En los casos de suicidios de pacientes hospitalizados, las tendencias y las cifras son muy diferentes . Crammer verifica que el 5% de todos los suicidios que ocurren en un país son de pacientes psiquiátricos hospitalizados, lo cual también fue descrito por Taiminen & Lehtinen. A los casos en que un paciente en tratamiento psiquiátrico se quita la vida estando hospitalizado o en hospitalización diurna, independiente del hecho que el suicidio haya ocurrido dentro o fuera de la unidad, durante una salida, un permiso o hasta un mes posterior al alta, se les denomina «suicidios clínicos».

A través del caso clínico de un paciente en tratamiento psiquiátrico, afecto de una «esquizofrenia paranoide» que ingresa en una unidad de hospitalización de psiquiatría por una tentativa suicida y que finalmente consuma el suicidio durante su hospitalización, abrimos el debate sobre factores de prevención y de protección en las unidades de hospitalización y sobre el impacto que estos casos suponen sobre la vivencia subjetiva del trabajo clínico.

Justificación:
La esquizofrenia reduce la esperanza de vida en las personas en unos 10 años y el suicidio es la principal causa de muerte prematura en estos pacientes. Se ha estimado que entre el 20 y 55% de los pacientes intentará suicidarse a lo largo de su vida. Las tasas de suicidio en pacientes con esquizofrenia son similares o superiores a las de los individuos con depresión mayor. Y el suicidio consumado es entre 10 y 70 veces mayor que en la población. Numerosos estudios indican que los métodos de suicidio son más violentos, letales, con un bajo grado de planificación y menor tendencia a comunicar la intencionalidad. Algunos estudios han señalado que el método más frecuente es la sobredosis con psicofármacos.
Así pues, presentamos un caso clínico que reúne varias de las características nombradas anteriormente.

Caso clínico:
Se trata de un paciente varón, de 37 años de edad, diagnosticado de Esquizofrenia Hebefrénica. En tratamiento con Aripiprazol inyectable 400 mg cada 28 días y Aripiprazol 5 mg, Quetiapina 40 mg, Paroxetina 20 mg y Clonazepam 4 mg diarios.
Soltero, vive con su madre, a la que ayuda en un negocio familiar con los pedidos y reciclaje. Tiene un hermano.
El comienzo de la enfermedad se produjo a los 16 años de edad y hasta el año 2014 solo había presentado un ingreso hospitalario. Ese año precisó un ingreso tras un intento autolítico con numerosos cortes autolesivos en brazos y piernas en contexto de desesperanza y bajo ánimo por su situación vivencial.
Este último año ha precisado varios ingresos hospitalarios tras episodios autolesivos graves y conductas bizarras. El primero de ellos se produjo tras varias heridas punzantes en el muslo con un taladro al encontrarse desesperanzado por el estilo de vida que llevaba. Durante la hospitalación se objetivó un empobrecimiento global de la personalidad, con pensamientos reiterativos, simples, actitudes obsesivas y ludopáticas, así como un aislamiento social. Se planteó la asistencia a la Unidad de Rehabilitación, que aceptó. Posteriormente, se produjeron varios ingresos hospitalarios por desorganización conductual y en el mes de diciembre, se realizó un nuevo ingreso tras la sobreingesta de un vial de Aripiprazol inyectable, el día anterior a la administración del mismo, sin finalidad autolítica, alegando que se lo bebió “para que hiciera efecto más rápido”. El último ingreso se dio tras otro incidente bizarro, al quemar un colchón en casa, sin saber encontrarle el porqué.

Bibliografía:
1. Suicidio y esquizofrenia. En Trastornos Psicóticos. Coordinador: M. Roca Bennasar. Ars Médica. 2007. Barcelona. ISBN – 84-9751-223-5
2. Suicidios. Manual de Prevención, Intervención y Postvención de la conducta suicida. Director: A. Anserán. Fundación Salud Mental España. 2014. Madrid. ISBN: 978-84-942990-0-1.

Presentamos el caso de una paciente de 52 años, con antecedentes médicos de retraso psicomotor desde el nacimiento, epilepsia refractaria en seguimiento por S.Neurología (con mal control), numerosos episodios de pseudocrisis y episodio Guillen-Barré (que asociaron al Topiramato). Realiza seguimiento en Consultas Externas del S.Psiquiatría por una ingesta medicamentosa previa. En tratamiento con Venlafaxina, Paliperidona, Aripiprazol, Lacosamida, Lamotrigina y Brivaracetam. No consume tóxicos. Soltera, vive con su madre. La paciente es traída al servicio de urgencias por su madre tras ingesta medicamentosa de 14 comprimidos de Atorvastatina, refiriendo angustia por aumento de ideas delirantes de contenido autorreferencial y discusiones con su hermana en las últimas semanas. En la consulta con Psiquiatría el mes anterior se había disminuido la dosis de Paliperidona por aplanamiento de la paciente. La paciente presenta ansiedad por sintomatología psicótica y no realiza crítica de los hechos.

Se pasa a la paciente a la zona de observación para repetir la analítica pasadas 24horas tras la ingesta. Posteriormente, dado que los segundos resultados de la analítica son similares a los previos y que la paciente sigue sin realizar crítica de lo ocurrido, se ingresa a la paciente en S.Psiquiatría.

Exploración psicopatológica:
Consciente, orientada, parcialmente colaboradora. Lenguaje parco en palabras, discurso empobrecido. Mantiene reactividad emocional, llega a sonreír. Hipotimia reactiva. Ansiedad basal aumentada. Ideación delirante autorreferencial y de perjuicio. Alucinaciones auditivas. No realiza crítica de lo sucedido. Sueño invertido. CI bajo. Conciencia de enfermedad.

Exploración física: sin alteraciones.

Pruebas complementarias:
1) Analítica:
– Hemograma: Leucocitos 8730 (N:5600,L:2200), Ery 5.12, Hbg 13.9, Htº 42.8, Plaquetas 270000
– Bioquímica: Glucosa 114, Creatinina 0.59, Na 138, K 3.98, GOT 77, GPT 98
– Coagulación: Act P 84%, TP 12.7, Fibrinogeno 466
2) Gasometría venosa: pH 7.41, pCO2 42, HCO3 26.6, A.Láctico 1.3

De sobra es conocida la comorbilidad existente ente la discapacidad intelectual y el resto de patología psiquiátrica (TDAH, Trastornos de personalidad de causa orgánica, Trastornos del aprendizaje etc.). Este es un campo complicado y sujeto a gran variabilidad, pues resulta difícil el reconocimiento de algunos síntomas en este tipo de pacientes (ya que su base es deficitaria) así como su exploración psicopatológica (ya que pueden atribuirse síntomas inexistentes o achacar la sintomatología que expresan a alteraciones de conducta propias del déficit intelectual, y no como una entidad aparte psiquiátrica). Todo ello contribuye a infradiagnosticar otras patologías psiquiátricas. Por todo ello sería conveniente incentivar al desarrollo de recursos más específicos para este tipo de pacientes, ya que en la actualidad son insuficientes.

PENDIENTE

Descripción del caso clínico:

Paciente transexual femenino de 36 años remitida para valoración urgente por  intento autolítico consistente en la ingestión de numerosos cuerpos extraños de distinta índole (clips, agujas, pendientes…). Diagnosticada en la juventud de Trastorno Límite de la Personalidad y trastorno por consumo de alcohol y cocaína. Desde la infancia, ha presentado problemas de la identidad sexual, aunque no es hasta la década de los 20 años, cuando comienza a vivir conforme a su identidad de género. A los 27 años acude a la  Unidad de Trastorno de Identidad de Género para valoración de reasignación sexual, la cual fue rechazada por su comorbilidad psiquiátrica. Desde entonces se automedica con hormonoterapia. A lo largo de su biografía, ha ingresado en varias ocasiones en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría por distintos intentos autolíticos (ingestas de cuerpos extraños y venoclisis) e importantes alteraciones conductuales en vía pública. Padre diagnosticado de trastorno por consumo de alcohol y madre de esquizofrenia paranoide.

Exploración y pruebas complementarias:

Ingresa en la unidad de hospitalización: se presenta como mujer, con aspecto físico femenino. Destaca su bajo control de impulsos, la mínima tolerancia a las frustraciones y la angustia por seguir presentando genitales masculinos.

Se realiza analítica completa sin datos de interés. El test de tóxicos en orina fue positivo a cocaína, admitiendo la paciente consumo días previos al ingreso.

Durante su ingreso, estuvo bien adaptada en términos generales a la unidad. Sin embargo, su identidad sexual le provocó varias disputas con distintos pacientes en relación al estigma, lo que desencadenó un episodio de heteroagresividad verbal y física hacia uno de ellos, sin causar dicha agresión un problema mayor a nivel orgánico al otro paciente.

Tras 20 días de ingreso en los que recibió diariamente psicoterapia cognitivo-conductual (acompañada de intervención familiar) y reajuste psicofarmacológico (parches de estrógeno, ciproterona, topiramato, Lorazepam…), la paciente fue dada de alta tras desaparición de la ideación suicida y de las alteraciones conductuales.

Juicio Clínico:

o   Disforia de género

o   Trastorno de personalidad límite

o   Trastorno por consumo de alcohol y cocaína.

Diagnóstico Diferencial:

·      Esquizofrenia paranoide

·      Transvestismo

Conclusiones:

Actualmente, pese a los avances sociales, la población transgénero sigue enfrentándose diariamente al estigma, la exclusión y la discriminación.
La transfobia y el estrés de las minorías de género conllevan que los transgénero tenga mayor riesgo de padecer distintos trastornos mentales que los cisgénero, siendo la conducta suicida una de las comorbilidades más prevalentes en esta población.
Palabras clave: transgénero, suicidio, comorbilidad, tóxicos.

El síndrome neuroléptico maligno es una complicación poco frecuente en relación al tratamiento con antipsicóticos, siendo la más temida ya que puede llegar a ser mortal si no se diagnostica y trata a tiempo. El cuadro clínico consiste en hipertermia, rigidez generalizada, disautonomia, alteraciones del estado de conciencia, con creatinin fosfoquinasa elevada, siendo variables los síntomas y con esto dificultando el diagnostico.
Paciente de 58 años que acude solo, al servicio de Urgencias por insomnio, debilidad en miembros inferiores y síntomas extrapiramidales con rigidez generalizada constando el diagnostico de esquizofrenia paranoide y tratamiento con neurolépticos. Niega fiebre en días anteriores pero en la valoración realizada se objetiva fiebre de 38,5 ºC sin otra sintomatología, acompañada de rigidez en tubo de plomo por lo que se orienta el cuadro inicialmente hacia un posible síndrome neuroléptico maligno. Durante su estancia en el hospital el paciente es tratado con biperideno, mejorando de forma parcial la rigidez, apareciendo nuevo pico febril de 39, 6 ºC acompañado de agitación psicomotriz decidiendose ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Se realizan exploraciones complementarias, TAC craneal, punción lumbar y analítica sanguínea, hallándose elevación progresiva de CK, procalcitonica y enzimas hepáticas.
Se inicia fluidoterapia de resucitación y se administra bicarbonato y biperideno, precisando propofol para control de agitación psicomotriz. Durante su estancia en la UCI presenta evolución favorable realizándose diagnóstico principal de parkinsonismo farmacológico en probable relación a aumento de dosificación.
Se realiza entrevista al paciente encontrándose estable, consciente, orientado, adecuado, abordable y colaborador. Presenta discinesias orofaciales. Mayor reactividad, con discurso levemente disártrico, parco e influido por estado clínico y posible sintomatología negativa. Bradipsiquia sin objetivar alteraciones en el contenido del pensamiento, ni conductas que indiquen alteraciones sensoperceptivas. Relata insomnio de larga data con empeoramiento en el último mes, acudiendo a psiquiatra de referencia y a Urgencias realizándose ajustes en el tratamiento con aumento de dosis de neurolépticos, sin poder corroborar la toma correcta de mediación por la falta de informantes externos.
Teniendo en cuenta la evolución y la situación clínica del paciente se decide el traslado desde la planta Medicina Interna a la de Psiquiatría para reintroducción de antipsicóticos, considerando como opción la clozapina.
Este síndrome aunque es fácilmente reconocible en sus formas completas, frecuentemente tiene un inicio, presentación, progresión y una evolución muy heterogéneos por lo tanto resulta difícil realizar el diagnóstico con el riesgo vital que esto conlleva. Es necesario descartar otras causas infecciosas tóxicas, metabólicas o neuropsiquiátricas o complicaciones.
La peculiaridad de este caso radica en que a pesar de que el paciente presentaba sintomatología compatible con síndrome neuroléptico maligno, se realizo tratamiento conservador con buena evolución en un corto espacio de tiempo y por tanto diagnostico final de parkinsonimo farmacológico. Esta situación nos hace plantearnos si realmente existiría un síndrome neuroléptico “benigno” en el que a pesar de no tratamiento activo se resolviera sin desenlace fatal. Sería por tanto de gran ayuda conocer las diferencias objetivables o las pistas que nos orientarían hacia un síndrome neuroléptico benigno o hacia el maligno.

El riesgo suicida es la probabilidad que tiene una persona de intentar matarse, siendo según la OMS el suicidio un acto deliberadamente iniciado y llevado a cabo por un individuo con el conocimiento y expectativas de que su resultado va a ser la muerte. Esta situación está asociada a un sufrimiento psíquico que sobrepasa la capacidad de adaptación del sujeto.
Se presenta el caso de un paciente de 27 años que acude acompañado por el servicio de emergencias médicas, a petición de sus padres por alteraciones de conducta en el domicilio de difícil manejo y amenaza de defenestración. A su llegada al Servicio de Urgencias Psiquiátricas el paciente se encuentra en situación de inmovilización terapéutica debido a negativa a acudir para recibir valoración y episodio de inquietud psicomotriz.

Según describen sus padres presenta alteraciones de conducta que se han incrementado de forma progresiva en la última semana, con ansiedad la mayor parte del día, insomnio global, elevada suspicacia dirigida a sus padres y conductas paranoides con estos. Esta situación ha aparecido a raíz de traumatismo craneoencefálico (TCE) 15 días antes y ha pasado a ser insostenible por la escalada en la inquietud hasta presentar episodio de agitación y agresividad con conductas desajustadas y apragmáticas hasta la aparición de riesgo suicida.
Se plantearon grandes dificultades para realizar una correcta valoración mostrándose el paciente consciente y orientado en espacio, parcialmente desorientado en persona y tiempo. Inadecuado con actitud amenazante. Poco abordable y poco colaborador. Leve inestabilidad de la marcha y mareos. Inquietud psicomotriz con escalada a agitación de forma imprevisible. Discurso incoherente alternando lenguaje monosilábico con constantes evasiva y discurso reiterativo. Dificultades para centrar la atención y para la comprensión de la situación. Ideación delirante de perjuicio con confabulaciones entorno a hechos biográficos. No se objetivarón conductas que indicaran la existencia de alteraciones sensoperceptivas. Ánimo disfórico. Insomnio global. Apetito conservado. Elevada impulsividad. Amenazas de defenestración sin verbalizar clara ideación autolítica. Agresividad verbal con amenazas tanto auto como heterolesivas. Posible abstinencia a tóxicos. Juicio de realidad comprometido.
Debido a la situación clínica del paciente, al riesgo autolítico y a la incapacidad de la familia para manejar esta situación se decidió ingreso en Unidad de Hospitalización de Psiquiatría siendo necesario inicialmente mantener al paciente en inmovilización terapéutica debido al deseo de abandonar la unidad y las amenazas heterolesivas y de defenestración con intención de fuga siendo inviable la contención verbal. Realizándose ajustes en el tratamiento con buena evolución y mejoría conductual con remisión del riesgo autolítico.
En este caso concreto el riesgo autolítico y el cuadro clínico podrían enmarcarse en las secuelas neuropsiquiatrías causadas por la lesión cerebral reciente tras TCE, ya que el paciente debido a la desorganización no presentaba el conocimiento ni las expectativas del posible resultado mortal de estas amenazas ya que esta conducta surgía más de un elevado malestar y desesperación con elevada impulsividad así como la incapacidad para la comprensión y reflexión.

ABSTRACT:
Son conocidos los estudios genéticos de investigación sobre el trastorno bipolar1; sin embargo, también existen factores no genéticos que actúan sobre los genotipos vulnerables y favorecen la enfermedad. En los últimos años, se han realizado diversos estudios que avalan el carácter multifactorial del trastorno bipolar2.
En el actual trabajo, se presenta una familia a través de un árbol genealógico a partir de un caso clave: «Felisa», mujer de mediana edad, madre de dos hijos de distintos matrimonios, con pertenencia a familia desestructurada y sin hábitos tóxicos, diagnosticada de Trastorno bipolar.
A partir de ella, queda patente la heredabilidad ya conocida del trastorno bipolar, ya que según se van desarrollando las diversas generaciones se observan varios familiares de segundo grado padecedores de este mismo trastorno mental (3 de los 8 hermanos afectos de trastorno bipolar) y de otros trastornos (uno diagnosticado de esquizofrenia y otro de trastorno esquizoafectivo). También es evidente la patología psiquiátrica en familiares de primer grado, en concreto en madre e hija.
Llama la atención, además de la agrupación familiar con aumento de prevalencia de trastorno bipolar en esta familia, el establecimiento de una red conyugal con parejas afectas también de patología mental grave, llegando a un punto en el que es difícil discernir lo genético de lo aprendido, inherente al mismo ambiente común en el que todos conviven (predisponentes psicológicos y sociales).

Acude a Urgencias para valoración por Psiquiatría una chica de 17 años por intento autolítico. Como antecedentes psiquiátricos consta: dos ingresos previos, el primero por IMC<16 y bradicardia, en 2015 y el segundo en 2016 por autolesiones con necesidad de curas por enfermería y puntos por Traumatología en ambos brazos con ideación autolítica. Desde el alta, en seguimiento por terapia grupal de adolescentes en régimen ambulatorio. Tiene un diagnósitico de Anorexia nerviosa restrictiva (F50.01) y rasgos obsesivos de personalidad en uno de los ingresos. En tratamiento con Fluoxetina 30 mg por la mañana y olanzapina 2.5mg cada 8 horas.
Vive con sus padres y un hermano menor (11 años). Estudia 2º de Bachillerato. Ambos padres trabajan.
Sin Antecedentes somáticos .
Como antecedentes familiares psiquiátricos el padre cursa con cuadro ansioso-depresivo desde 2015.
Acude trasladada por servicios de emergencia al ser avisados por sus padres. Esa mañana la encontraron en el suelo del baño obnubilada, siendo ella misma la que pregunta por qué no está muerta a los técnicos en el traslado. Confiesa haber ingerido 50 comprimidos de distintas benzodiacepinas la noche anterior. Los padres aportan una carta, escrita por la paciente, la noche anterior con fecha de ayer y despidiéndose de su familia.
Tras la cena la paciente se despide cariñosamente, hecho que los padres a posteriori entienden como despedida, y se va a su habitación. Refiere haber escrito la carta y haberse tomado los 50 comprimidos una vez asegurado que su familia estaba dormida. Es decir, sin previsión de rescate. Admite tenerlo planificado desde hacía semanas, escondiendo medicación que encontraba por la casa durante ese período (a pesar de estar fuera del alcance habitual).
En la escala de riesgo suicida SAD PERSON obtendría una puntuación de 4 puntos: planificación, enfermedad (anorexia), depresión (en el momento actual), sin prevención de rescate. Equivaldría a un seguimiento ambulatorio con control estrecho; sin embargo, dada la edad de la paciente y los antecedentes previos fue un ingreso la primera opción terapéutica.
Tras las medidas médicas por parte de Pediatría ingresa en la Unidad de Psiquiatría de niños y adolescentes. Estuvo 48 horas con impregnación siendo difícil la entrevista con ella. En ese período estuvo agotada y autolesionándose en múltiples ocasiones, quejándose del “porqué no había funcionado su plan”. Fue precisa la contención física y mecánica en 4 ocasiones durante el ingreso. Cuando no estaba sujeta se autolesionaba, teniendo que acudir traumatología a realizarle puntos de nuevo y enfermería distintas curas y vendajes.
Poco a poco fue haciendo crítica parcial de lo ocurrido, necesitando un ingreso superior a los anteriores por el difícil manejo en la planta. Tras valoraciones a diario por el equipo de psiquiatría y enfermería se le da de alta con régimen de hospital de día.

Motivo de consulta: fractura de maxilar inferior tras intento autolítico por arma de fuego.

Antecedentes personales:
• Somáticos: No alergias medicamentosas conocidas. No hipertensión, diabetes ni dislipemia. Amigdalectomizado. En estudio por Neurología por fallos mnésicos.
• Psiquiátricos: tres atenciones previas en Urgencias de Salud Mental, diagnosticado de trastorno adaptativo mixto. Recibió atención psicológica y psiquiátrica en el circuito privado. También antes por Psicología Clínica (2 consultas).
• Biográficos: vive con su mujer y 4 hijos (2 suyos de una anterior pareja; 2 de su mujer). En paro 1 año.

Antecedentes familiares: primo hermano y tía de la madre fallecidos por suicidio.

Tratamiento habitual: Sertralina 50mg 2-1-0; Mirtazapina 15mg 0-0-1; Lorazepam 1mg: 1-1-0.

Enfermedad actual: paciente con traumatismo en macizo maxilar inferior tras intento autolítico con escopeta. Inicialmente, según Servicios de Emergencias, Glasgow=15, con disminución posterior tras sangrado abundante vía orotraqueal. Se realiza intubación orotraqueal.

Pruebas complementarias:
• TC urgente: gran solución de continuidad de partes blandas de la región cervical anterosuperior y región facial inferior. Múltiples perdigones en cavidad nasal, oral y partes blandas superficiales. Fractura multifragmentaria del tabique nasal óseo. Fractura del suelo y pared posterior de ambos senos maxilares con fragmentos libres. Fracturas de láminas pterigoideas medial y lateral derechas y medial izquierda, y multifragmentaria de la porción más anterior del hueso maxilar, así como de ambos cuerpos mandibulares. Enfisema subcutáneo.
• EEG: sin alteraciones.

Evolución: intervención urgente por Cirugía Maxilofacial, posterior paso a UCI y, tras estabilización, a planta de Cirugía Maxilofacial. Durante su estancia en UCI, se hizo interconsulta a Psiquiatría:
• Fue necesaria la comunicación escrita las 3 primeras semanas. El paciente realizó pronto crítica del intento de suicidio, negando premeditación. Explica que la tarde de los hechos se trasladó a una vivienda en el campo, solo, avisó a la Guardia Civil de sus intenciones y realizó el disparo, permaneciendo consciente hasta la llegada de los Servicios de Emergencias. No tomaba el tratamiento psicofarmacológico prescrito. Niega consumo de tóxicos en los últimos meses (previamente, alcohol, unas cinco cervezas al día). Como desencadenante, refería estresor familiar real, concretamente intención de separación de pareja, que la mujer niega. Aparentemente, presenta un trastorno adaptativo, aunque en algún momento se ha planteado la posibilidad de celotipia y autorreferencialidad. No desea ver a su mujer.
Se plantea traslado a Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría tras mejoría y estabilización a nivel somático alrededor de dos meses después de su consulta en Urgencias pero, dado que el paciente realiza crítica completa del intento autolítico, verbaliza planes de futuro coherentes, niega ideación autolítica y tiene buen apoyo familiar, se opta por alta a domicilio manteniendo seguimiento ambulatorio estrecho por psiquiatra de referencia en consultas externas. Dicho seguimiento se mantiene en la actualidad. La evolución ha sido buena, con mejoría anímica y aparente funcionalidad en la relación de pareja. No se ha observado clínica psicótica ni ha aparecido nuevamente ideación autolítica.

Tratamiento actual: Venlafaxina 150mg Retard 1-0-0; Lorazepam 1mg si precisa.

Juicio clínico actual: trastorno adaptativo mixto (F43.23 de la CIE-10).

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente que ingresa en la Unidad de Hospitalización por descompensación psicopatológica.
Niega antecedentes médicos. Antecedentes psiquiátricos de años de evolución con orientación diagnóstica de Trastorno Esquizoafectivo. Refiere gestación de escasas semanas. Su psiquiatra referente ante su estabilidad clínica y su deseo de embarazo, había retirado progresivamente tratamiento psicofarmacológico, sin haberse producido desestabilización.

Acude al Servicio de Urgencias de Psiquiatría por presentar desde hace varios días insomnio, inquietud psicomotriz y desorganización conductual.

Anteriormente había acudido a Urgencias por episodio de ansiedad e inquietud, pautándosele Diacepam .

El día del ingreso, se inicia pauta de dosis baja de Haloperidol en solución.

La paciente y su familia rechazan realización de terapia electroconvulsiva.

Se pauta Haloperidol en baja dosis, Loracepam 1 mg y Zolpidem 5 mg para dormir.

EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se mostraba consciente, orientada, parcialmente abordable y colaboradora, suspicaz. Ideación delirante autorreferencial, labilidad afectiva, desorganización conductual , inquietud psicomotriz, insomnio pertinaz.
Analítica dentro de los límites de la normalidad.

Se contacta con Servicio de Ginecología añadiéndosele al tratamiento ácido fólico y acordándose seguimiento estrecho conjunto.

DISCUSIÓN
El embarazo exige un considerable esfuerzo de adaptación, que puede desembocar en una patología psiquiátrica .
La frecuencia de psicosis durante el embarazo es menor que en postparto.
Existen pocos datos acerca de las acciones de los antipsicóticos sobre el desarrollo del feto, toxicidad neonatal y sus efectos a largo plazo. Deben considerarse los factores de riesgo asociados a la enfermedad mental con repercusiones graves sobre la evolución del embarazo. Evitar el uso profiláctico de antiparkinsonianos. El suplemento de calcio puede prevenir los síntomas. Como regla general hay que valorar el riesgo/beneficio de cada caso, limitándose el uso del antipsicótico a aquéllos en los que el riesgo potencial de la exposición al mismo sea menor que el derivado de su interrupción.
El Haloperidol es seguro durante el primer trimestre, existe riesgo de sintomatología neonatal extrapiramidal y podría usarse durante la lactancia.
En relación al uso de benzodiacepinas, no existe un consenso unánime. El lorazepam presenta una transferencia placentaria inferior al resto. Su uso se ha asociado ocasionalmente con atresia anal en el neonato.
CONCLUSIONES

Los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden modificar la farmacocinética de los medicamentos afectando a su eficacia y a su seguridad.

La mayoría de principios activos atraviesan la barrera placentaria principalmente por un mecanismo de difusión.

En el tratamiento psicofarmacológico durante el embarazo, es imprescindible el consentimiento informado de la paciente.
Las dosis deben ser lo más bajas posibles pero efectivas. Hacia el final del embarazo suelen requerirse dosis más altas al aumentar el volumen de distribución .
Es preferible repartir la dosis para evitar picos plasmáticos elevados asociados a una única toma diaria que tendrían un mayor impacto sobre el feto .
Es preferible realizar un seguimiento frecuente de la paciente, estrechándolo al final del mismo y durante el postparto inmediato. Debemos coordinarnos con el servicio de obstetricia o de neonatología, si se prevee un posible síndrome de discontinuación neonatal .

Presentamos el caso de una paciente de 46 años diagnosticada de Trastorno Delirante de tipo Celotípico desde Diciembre 2016, cuando ingresó en Unidad de Agudos de Psiquiatría por intento autolítico mediante ingesta medicamentosa. Desde entonces en seguimiento por Consultas Externas del Servicio, realizando tratamiento con Paliperidona, Escitalopram y Lorazepam. Sin antecedentes de enfermedades médicas, fumadora de 20 cigarros/día, vive con su marido y su hijo de 10 años, ama de casa. En Octubre de 2017 la paciente es traída al S.Urgencias por precipitación desde un cuarto piso tras discusión con su marido. La paciente le amenazó con un cuchillo por sus ideas delirantes de celotipia (historia detallada de infidelidad de su pareja y de documentos de divorcio por parte de éste. Su discurso carecía de pruebas fehacientes y familiares cercanos lo desmintieron. Familiares referían factores estresantes) y cuando éste la desarmó, decidió tirarse por el balcón de su casa. La paciente fue ingresada en UCI.

Pruebas complementarias:
-Body-TC: fractura de 2º,5º,7º,8º costillas derechas. Laceración hepática. Hematoma retroperitoneal y hemoperitoneo desde L2 hasta pelvis. Fractura L1,L3,L4,S2,S3,S4. Estallido L2 con sección medular casi completa. Diástasis púbica. Fractura de alas sacras con disociación lumbo-pélvica bilateral. Herida inciso contusa en MID. Hemodinámicamente inestable.

Complicaciones durante el ingreso:
-Insuficiencia renal aguda.
-Pneumotórax bilateral por ventilación mecánica.
-Infección de herida por A.Baumanii y Aeromona Hidrophila, siendo necesario aislamiento de contacto.

Servicios que intervinieron:
-S.Traumatología, S.Cirugía General y S.Anestesiología; desestimaron la intervención quirúrgica en un principio por el elevado riesgo quirúrgico (la familia asumió los riesgos de la no-descompresión medular). Semanas más tarde fue intervenida en múltiples ocasiones.
-S.Psiquiatría; valoración y ajuste de tratamiento. Exploración psicopatológica: no alteración de curso ni forma del pensamiento, pero sí del contenido (preocupación permanente por ideación delirante de infidelidad). No alucinaciones. Implicación afectiva (hipotimia leve reactiva y ansiedad diaria). No ideas de muerte, arrepentimiento de lo ocurrido. No conciencia de enfermedad. Resto normal.

La paciente fue dada de alta en Enero, con traslado al Hospital de Parapléjicos de Toledo por secuelas neurológicas: mantenía sensibilidad en MMII con extinción sensitiva. Hipoestesia en zona perineal y perianal. Movilizaba cuádriceps 3/5 MII y 1/5 MID. Sin movilidad en zona distal de MMII. Sin control de esfínteres.

El Trastorno Delirante Persistente es una entidad muchas veces infradiagnosticada por la propia naturaleza de los pacientes (no acuden al médico por escasa o nula conciencia de enfermedad) o por los sistemas de clasificación en continuo cambio en el tiempo y entre países. Es importante su detección lo más temprana posible y su tratamiento, pues estos pacientes asocian frecuentemente una personalidad desconfiada, rígida, egocéntrica, emiten juicios erróneos, con afán de justicia y fanatismo (agresividad como autodefensa) y desarrollan mecanismos de defensa que a lo largo del tiempo desencadenan el retraimiento y el aislamiento social del sujeto. Por ello suele asociarse frecuentemente con ansiedad y depresión, lo que puede llevar en última instancia y dependiendo de la capacidad de control del impulsos del paciente, al suicidio.

Justificación:
Los trastornos del sueño y la intensidad de estos se han asociados con pensamientos y comportamientos relacionados con el suicidio en todos los grupos de edad en diferentes países y entornos. Así los síntomas de insomnio y la gravedad de estos se han relacionado con un aumento del riesgo de suicidio, de la gravedad de las tentativas y un mayor número de tentativas fatales.

Resumen:
Se trata de un paciente de 68 años de edad, que es traído al servicio de urgencias por los servicios de emergencias. Al parecer el paciente había realizado una sobreingesta de 30cp. de Diazepam 5mg y posteriormente se clava un cuchillo en el hipocondrio izquierdo con intenciones autolíticas.
Como único antecedente de interés, en la historia clínica aparece un diagnóstico de insomnio en 2014 tratado por su médico de atención primaria a base de Diazepam 5mg con buena evolución, tratamiento que mantiene en la actualidad.
Durante la exploración el paciente comenta cómo en 2001 enviudó, pese a lo cual refiere haberlo llevado bien, y que en 2003 comienza una nueva relación que mantiene hasta el 2014. Es entonces cuando aparecen las dificultades en el mantenimiento de sueño, coincidiendo a su vez en el tiempo con la jubilación.
Desde entonces, tanto el paciente como las hijas, refieren una instauración progresiva de sintomatología depresiva, así el paciente comienza a experimentar una disminución en el estado de ánimo, mostrándose decaído y apático, con una restricción en la capacidad hedónica, pérdida de interés en relaciones sociales y aislamiento en domicilio, disminución de la motivación y reactividad con tendencia al encamamiento, mayor autoabandono, disminución del apetito y empeoramiento del insomnio pese al tratamiento farmacológico, reconociendo este síntoma como el más invalidante. El paciente comenta como se despierta de madrugada y se muestra incapaz de volver a conciliar el sueño, es entonces cuando comienza, según refiere, a darle vueltas a la cabeza, y explica cómo así, van surgiendo sentimientos de invalidez, carga familiar y desesperanza, con una visión pesimista sobre el futuro, haciendo énfasis en la gran angustia que le provoca este síntoma.
En el día de la tentativa, el paciente comenta, cómo nunca había tenido ideas o pensamientos de muerte, pero que esa madrugada se despertó y comenzó a pensar en su futuro y función en la vida, pensó que ya no tenía más que hacer y que no quería ser una carga para sus hijas, así, verbaliza cómo aparecieron pensamientos de muerte que se fueron estructurando como ideación autolítica y realizó un intento de autolisis mediante sobreingesta farmacológica, al ver que el método elegido no era efectivo cogió un cuchillo y se lo clavó en hipocondrio izquierdo. El paciente relata el episodio con cierto distanciamiento afectivo sin realizar crítica del episodio con persistencia de las ideas de muerte e ideación autolítica estructurada.

Referencias bibliográficas:
1. Drapeau CW, Nadorff MR. Suicidality in sleep disorders: prevalence, impact, and management strategies. Nat Sci Sleep. 2017 Sep 14;9:213-226.
2. Pigeon WR1, Pinquart M, Conner K. Meta-analysis of sleep disturbance and suicidal thoughts and behaviors. J Clin Psychiatry. 2012 Sep;73(9):e1160-7.

Presentamos un caso de alucinosis causada por la ingesta de claritromicina en una paciente de 78 años sin antecedentes psiquiátricos previos. Los síntomas fueron detectados por la paciente ya que mantenía un hilo musical en su cabeza que no cesaba en la noche “doctora escucho canto gregoriano las 24 horas, es insoportable”. Los síntomas se produjeron unas 12 horas después de la ingesta de la primera dosis de antibiótico y persistió durante la interrupción del fármaco, acudiendo a urgencias pasados 3 dada la persistencia. Se llevó a cabo despistaje orgánico de enfermedades agudas, con TAC craneal sin encontrar hallazgos. La paciente se encontraba en tratamiento antibiótico para una patología bronquial. Se han descrito episodios psicóticos, confusión, alucinaciones y manías con el uso de claritromicina. La psicosis inducida por claritromicina es un efecto secundario extremadamente raro. Desafortunadamente, el mecanismo a través del cual claritromicina causa neurotoxicidad sigue sin estar claro. Los médicos deben conocer los efectos secundarios psiquiátricos secundarios a la claritromicina y la interrupción debe ser rápida para la recuperación rápida del estado mental.
REFERENCIAS:
Dinca EB1, Skinner A, Dinca RV, Tudose C. The dangers of gastritis: a case of clarithromycin-associated brief psychotic episode. J Nerv Ment Dis. 2015 Feb;203(2):149-51. doi: 10.1097/NMD.0000000000000251.
Trzebiatowska I, Barwina M, Waldman W, Sein Anand J . [Psychosis caused by the treatment with clarithromycin–a case report]. Przegl Lek. 2011;68(8):560-1. Polish.
Mania associada a claritromicina. Boletin informativo del centro de farmacovigilancia de la comunidad de Madrid 2009; 15 (2): 2 páginas.

Varón de 57 años de edad con antecedentes somáticos de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II y Tiroiditis de Quervain, además de una intervención quirúrgica a nivel cervical tras accidente laboral; sin hábitos tóxicos. Natural de ámbito rural, separado y padre de 6 hijos. Empresario de profesión en distintos sectores, llegando a tener éxito económico pero sin consagrar estabilidad con pérdidas y deudas importantes posteriores que le obligaban a cerrar dichos negocios. En su último negocio, incluso tuvo problemas legales de gravedad. Tras la salida de centro penitenciario, la familia informa que el paciente tiene dificultades para las actividades básicas de la vida diaria precisando una cuidadora doméstica. En 2004 requirió un primer ingreso en Agudos por trastorno adaptativo con alteración conductual a raíz de su primera separación conyugal, además de trastorno de personalidad no especificado. Posteriormente, hasta el año 2017 no retoma contacto con psiquiatría, esta vez reactivo a su paso por el centro penitenciario, requiriendo dos ingresos en Agudos por ideación tanática en contexto de Trastorno Depresivo Mayor, con ideación delirante sobreañadida de perjuicio respecto a su cuidadora, además de alucinaciones auditivas en forma de voces que lo llaman y visuales en forma de metamorfopsias. Se inicia tratamiento psicofarmacológico con Anafranil hasta 225mg/día y Risperidona 1,5mg/noche con escasa evolución. Paralelamente, a nivel neurológico, destaca importante apatía, inhibición y pérdida de la higiene personal con empeoramiento cognitivo progresivo (ausente antes del ingreso penitenciario). Durante los últimos meses, presenta déficits de memoria episódica y fluctuaciones clínicas evidentes (pasa de un estado de lucidez oratoria a bloqueos del pensamiento con parafasias fonémicas y semánticas sin neologismos perceptibles) con importante desorientación temporal, además de inestabilidad de la marcha. Ingresa en Hospitalización Parcial con interconsulta a Neurología realizándose una batería de pruebas analíticas en suero y LCR para descartar procesos inmunológicos, infecciosos e inflamatorios que resultan negativos, además de pruebas de imagen mediante RMN cerebral que informa de hipoxia-hipoperfusión subcortical crónica, y SPECT que sugiere atrofia; todas ellas sin poder justificar el cuadro clínico abigarrado y bizarro. Durante el ingreso, se observa que la clínica neurológica fluctuante se vuelve predominante y persistente además de evidenciarse un empeoramiento progresivo de la memoria y de las praxias, con aparición de episodios aislados de incontinencia urinaria. A continuación, se realiza una exploración neuropsicológica que muestra resultados compatibles con un patrón de deterioro cognitivo global en grado moderado-severo. Se realiza PET-FDG que muestra hipometabolismo cortical y subcortical generalizado y de aspecto parcheado, relativamente simétrico entre los dos hemisferios, parcialmente compatible con demencia por cuerpos de Lewy pero sin confirmar ningún patrón estándar. Se ajusta antidepresivo sustituyéndolo por Vortioxetina, se reduce el tratamiento neuroléptico hasta 0,5 mg de Risperiona/noche, con buen control de la clínica alucinatoria. La falta de un patrón neuropsicológico claro y de signos de atrofia focales en la RMN junto con la normalidad en las exploraciones se establece diagnóstico presuntivo de Demencia Atípica. Dicho caso plantea distintos enfoques nosológicos, desde cuadros disociativos tipo síndrome de Ganser hasta cuadros neurológicos degenerativos.
Actas Esp Psiquiatr 2012;40(3):161-4

Introducción:
El embarazo es un factor estresante para el organismo y puede constituir el periodo de inicio de diversos trastornos mentales a la vez que, si ya existía patología previa, puede descompensarse. Surgen a veces en esta etapa dilemas derivados de que el uso de fármacos (incluidos los psicofármacos) está muy restringido durante la misma por el efecto que pueden tener sobre el feto. El uso de fármacos no aprobados durante el embarazo puede tener implicaciones clínicas particulares, además de éticas y legales.
Entre el 20 y 40% de las embarazadas presentan morbilidad psiquiátrica. La clínica más frecuente es la ansioso-depresiva. Cuadros psicóticos, agitación, descompensación hacia la manía… también pueden aparecer.

Objetivos:
– Descripción de un caso clínico único de uso de olanzapina durante el embarazo.
– Reflexión acerca de la importancia de la buena elección de un fármaco en el embarazo teniendo en cuenta riesgos y beneficios de su uso.

Método:
Exposición de caso clínico único.

Resultados:
Mujer de 37 años diagnosticada de trastorno esquizoafectivo que acude a Urgencias por conocimiento reciente de estado gestante (12 semanas). Antecedentes de dos descompensaciones psicóticas hasta el momento, en una de las cuales realizó intento autolítico por defenestración. Estable desde hace dos años con Olanzapina, con dosis actual de 10mg al día.
Dados los antecedentes así como la dificultad que hubo para la estabilización del cuadro, se decide, tras valorar riesgos y beneficios, mantener Olanzapina a la misma dosis todo el embarazo. Paciente y familia se muestran de acuerdo tras explicar riesgos del mantenimiento de dicho fármaco en la gestación.
Se mantuvo control estrecho durante todo el embarazo sin observarse empeoramiento a nivel psicopatológico, ni tampoco alteraciones en el feto en el seguimiento por Tocología.

Discusión:
En ocasiones, se dan situaciones clínicas en las que hay que valorar el beneficio y perjuicio de administrar un determinado tratamiento. Una de estas circunstancias sería el embarazo.
En algunos casos, el riesgo de no tratar o de cambiar un tratamiento con el que una madre embarazada ha estado estable durante largo tiempo puede ser mayor que el riesgo teratogénico, obstétrico y neonatal que implica mantenerlo. Casos con antecedentes de dificultad de manejo o de eventos graves como el que nos ocupa son subsidiarios de, siempre con la debida autorización tras una adecuada información y documentación, ser tratados de una forma en principio no recomendada pero que garantice la estabilidad materna para mejorar el pronóstico general.
La dificultad para la prescripción de psicofármacos en embarazadas está influida por la imposibilidad de realizar estudios controlados que concluyan seguridad en su administración. Actualmente, no hay criterios unificados sobre cómo manejar los tratamientos y tampoco se conoce bien la morbimortalidad de las enfermedades psiquiátricas no tratadas durante el embarazo.
Con toda la información científica disponible no se pueden hacer más que recomendaciones de seguridad individualizadas por paciente.

Conclusión:
En el embarazo, hay que valorar cada caso de forma individualizada. A veces, será más seguro mantener un tratamiento a priori no recomendado para garantizar la mayor probabilidad de buena evolución.

Varón de 53 años. Bombero, casado. No trabaja. Cobra una pensión por incapacidad permanente.
Antecedentes médicos: microadenoma hipofisario no funcionante, diagnosticado en 2017.
Antecedentes psiquiátricos familiares: síntomas psicóticos en su padre. Hermano con trastorno a filiar.
Personales: En 2011 episodio depresivo coincidiendo con problemas laborales. Es derivado a Salud Mental en 2014, donde ha sido visto por 4 psiquiatras diferentes. Inicialmente es diagnosticado de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (angustia, apatía, anergia, tristeza, alucinaciones, ideación delirante de perjuicio).
Durante 2014 y 2015 recibe antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos con empeoramiento progresivo, pérdida de autonomía hasta para vestirse. Pierde unos 20 kg. Se propone ingreso hospitalario, que rechaza. Es diagnosticado de esquizofrenia, y se inicia clozapina. Se observa un descenso de leucocitos, por lo que se cambia clozapina por olanzapina, sin cambios psicopatológicos: mutista, con latencia de respuesta prolongada, embotamiento afectivo y apatía extrema, abulia, obediencia automática, alexitimia y sintomatología psicótica.
Consigue una incapacidad permanente bajo el diagnóstico de esquizofrenia catatónica continua y refractaria a tratamiento, y su psiquiatra se plantea la terapia electroconvulsiva, que no se llega a realizar, por nuevo cambio de referente. Su tratamiento es: Olanzapina 10 mg/noche; Lorazepam 1 mg/noche; Brintellix 20 mg/mañana; mirtazapina 15 mg/noche.
Se produce entonces un hecho fortuito: su última psiquiatra se encuentra al paciente tomando café con amigos: sonriente, participativo, bromeando, y tomando la iniciativa para ir a pagar la cuenta. Al verla, su expresión cambia, se muestra nervioso.
En la siguiente consulta, tanto él como su mujer se muestran tensos. Aún manifiesta ciertos miedos ante personas o lugares desconocidos, pero no hay catatonía. Se les devuelve que no encaja una mejoría tan franca con el pequeño ajuste de tratamiento, y se le da nueva cita.
Tras este caso, sus referentes sentimos como “el bombero nos había toreado”, y nos planteamos: ¿Qué podría habernos hecho sospechar de simulación? ¿Y qué podía haber de cierto?
– A favor de simulación:
o Beneficio secundario: conseguir pensión por incapacidad.
o Siempre se negó a ingreso hospitalario para estudio.
o Mejoría radical a raíz de ser descubierto fortuitamente en una cafetería.
o El haber tenido tantos psiquiatras diferentes dificulta el adecuado seguimiento.
– A favor de trastorno mental grave:
o Bajada de leucocitos tras la toma de clozapina, que indican la tomó aún conociendo sus riesgos.
o Pérdida de unos 20 kg de peso, según informes.
o Si estaba fingiendo esa perplejidad, latencia de respuesta, etc… era un buen actor.
o Antecedentes familiares: padre con síntomas psicóticos, hermano con trastorno mental a filiar.
Conclusiones:
Comparado con otros trastornos mentales, el diagnóstico de trastorno facticio es raro, y su detección depende mucho de la recolección sistemática de información relevante, incluyendo una cronología detallada y el escrutinio de la historia del paciente. El manejo idealmente requiere un abordaje multidisciplinar y de equipo. Las habilidades clínicas no suelen ser suficientes para identificarlos, y se debería formar a los terapeutas para entender, detectar y enfrentarse a pacientes cuyos síntomas no encajen o parezcan simulados.

Paciente mujer de 62 años en seguimiento en nuestra Unidad de Salud Mental desde hace 10 años por síndrome depresivo. Entre sus antecedentes familiares constan: por rama materna suicidio de prima, por rama paterna ideación autolítica de prima y dos familiares con trastorno ansioso-depresivo, padre consumo perjudicial de alcohol y madre posible trastorno ansioso-depresivo. Está casada y vive con su marido. No realiza actividad laboral. Es madre de dos hijos de 26 y 20 años, independizados. Con respecto a los antecedentes psicopatológicos, el inicio de enfermedad se sitúa tras el nacimiento de su segundo hijo, hace 20 años. La sintomatología predominante en los primeros años del cuadro consiste en anhedonia, abulia, astenia, ansiedad somatizada y cefalea tensional, acompañadas de ideas de muerte sin ideación autolítica estructurada. En este contexto recibe tratamiento a base de Fluoxetina, Diazepam y Gabapentina. En 2008 realiza primera tentativa autolítica de alta letalidad mediante sobreingesta voluntaria de psicofármacos y opiáceos que precisa ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y posterior traslado a Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría. Durante el ingreso se modifica tratamiento antidepresivo ISRS por dual (Venlafaxina) con mejoría sostenida del humor, incremento de la iniciativa y activación y realización de crítica del intento autolítico, siendo el diagnóstico al alta de trastorno depresivo. La evolución tras el ingreso hospitalario es tórpida, se realizan ensayos terapéuticos con múltiples psicofármacos (Mirtazapina, Aripiprazol, Litio y ansiolíticos) sin lograr estabilidad en el tono anímico y con persistencia de ideación autolítica, con importante repercusión emocional. Se detectan sentimientos de infravaloración personal, dificultades de afrontamiento de situaciones cotidianas e interpersonales y franca apatía. En 2015 realiza un segundo intento autolítico de alta letalidad consistente en ingesta voluntaria farmacológica y lesión en antebrazos y abdomen con arma blanca. En este segundo ingreso hospitalario y ante la constancia de ideación autolítica, inmodificable a pesar de la utilización de diversos fármacos, se inicia Clomipramina IV así como introducción de Clozapina a dosis bajas, con remisión parcial de la sintomatología. Tras el alta hospitalaria persiste ambivalencia con respecto a pensamientos autolíticos, siendo el único atenuante el temor a fracasar en el intento. Predominan sentimientos de baja autoestima, desesperanza e incapacidad y pensamientos autopunitivos que se remontan a su infancia y están en relación con el vínculo paterno. Se realiza abordaje psicoterapéutico con EMDR presentando buena adherencia y respuesta, con reaparición de recuerdos positivos, menor tensión y refuerzo de pautas de freno de pensamiento. Se deriva a Hospital de Día con el objetivo de alcanzar el nivel de funcionamiento premórbido: se realiza intervención cognitivo-conductual sobre distorsiones cognitivas, ideas irracionales y cogniciones negativas, se trabaja la autoestima, la activación conductual y las relaciones familiares. Se constata notable disminución de la ideación autolítica que, no obstante, reaparece en situaciones de crisis. Persisten errores cognitivos depresivos, si bien consigue una mayor capacidad de identificación, hecho que permite la estabilidad afectiva. Dada la evolución presentada se considera la importancia del diagnóstico de Trastorno de personalidad Dependiente como el factor mantenedor principal de la patología de eje I antes referida.

Introducción: La mentalización se refiere a la capacidad de comprender las acciones de los demás como de uno mismo en términos de nuestros pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos. Requiere un análisis cuidadoso de:
– Las circunstancias de las acciones
– Las pautas conductuales previas
– Las experiencias a las que la persona se ha visto expuesta
Es una actividad mental imaginativa, basada en la hipótesis de que los estados mentales influyen en la conducta humana.
Objetivo: Entender una conducta disrruptiva en un modelo psicoterapéutico grupal, de una paciente con diagnóstico de BN y rasgos disfuncionales de personalidad.
Caso clínico: Mujer de 21 años ingresada en una hospital de día de trastornos de la conducta alimentaria por bulimia nerviosa.
Cursa 3º año de enfermería (tiende a posicionarse como co-terapeuta y a “defender a ultranza” su rol de cuidadora y salvaguarda del bienestar de los demás, aunque luego no manifiesta ese cuidado con personas de su entorno.
Padres divorciados hace años. Convive con su madre. Tiene pareja reciente que es su entrenador personal del gimnasio, diez años mayor que ella.
Patrón alimentario bulímico que inicia a la edad de 13 años refiriendo insatisfacción corporal, con marcadas fluctuaciones en su peso y en su ánimo, así como dificultad en las relaciones interpersonales, con elevado criticismo hacia personas de su entorno (madre sobre todo) y pérdida de relaciones de amistad y parejas por las excesivas reacciones emocionales e impulsividad en la toma de decisiones.
En la terapia grupal es frecuente que se muestre contraria a lo expuesto, con tendencia a manifestar esta disconformidad con un discurso plano, pero progresivamente con un tono más elevado, sin pausas y sin escuchar las réplicas del otro. Debido a esta tendencia en el grupo genera cierto rechazo. El discurso replicante monocorde, sin pausas, que va in crescendo cuando da uno de sus alegatos, genera malestar en el resto, les cansa. Se añade que su forma de vestir algo exhibicionista y provocadora, genera cierta envidia en relación a la capacidad de exhibición del cuerpo y que la paciente hable con frecuencia, precisamente de lo insatisfecha que está con él.
Discusión: La elevada impulsividad y escasa tolerancia a la frustración de esta paciente, así como su pensamiento rígido sobre el sentido de justicia, le genera conductas disrruptivas y manifiestos explosivos que le han conllevado grandes pérdidas relacionales a lo largo de su vida. Entender este funcionamiento a través de la teoría de la mentalización desarrollada por Bateman y Fonagy, es entender a la paciente infiriendo en los estados mentales que subyacen de su conducta manifiesta que se desarrolla en el contexto de sus relaciones de apego. Es crucial para la autorregulación y para las relaciones íntimas constructivas.
Conclusiones: Utilidad del abordaje de la terapia de mentalización en formato grupal en pacientes con rasgos disfuncionales de personalidad.
Referencias: Tratamiento basado en la mentalización para trastornos de personalidad. Una guía práctica. Bateman. Fonagy. 2016.

Introducción: En pacientes con TCA la prevalencia de las autolesiones es del 25.4% al 55.2%(1). Svirko y Hawton(1) presentaron un modelo conceptual sobre la co-ocurrencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y las Autolesiones no suicidas que posteriormente fue revisado empíricamente por Muehlenkamp et al.(2). Según el modelo revisado(2), esta co-ocurrencia se produce porque comparten ciertos factores de riesgo como experiencias traumáticas en la infancia, baja autoestima, psicopatología, disociación e insatisfacción corporal. El modelo permite la integración de estos factores de manera indirecta basándose en que las autolesiones en pacientes con TCA se relacionan principalmente por la insatisfacción corporal y la disociación. Objetivo: Relacionar el modelo de Muehlenkamp et al.(2) con un caso de Bulimia Nerviosa (BN) que presenta conductas autolesivas no suicidas.
Caso clínico: Mujer de 33 años que actualmente recibe tratamiento de Hospital de Día (HD) para TCA. Inicio de seguimiento por Anorexia Nerviosa desde los 12 años, que coincide con situación de acoso escolar. Actualmente presenta un diagnóstico de BN y Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) con rasgos de personalidad paranoides y obsesivos. A nivel alimentario presenta un patrón de restricción-atracón-purga. Al iniciar el tratamiento, presenta 1-2 atracones diarios, de predominio nocturno, sobrepeso y preocupación excesiva por engordar y conocer su peso. Además presenta conductas impulsivas, inestabilidad emocional, episodios de disociación, autolesiones desde la adolescencia (cortes, arañazos…). Ha tenido dos intentos de suicidio (a los 15 y a los 25 años) y varios ingresos psiquiátricos. Sigue tratamiento farmacológico y terapia psicológica intensiva en HD. Tiene antecedentes familiares de ansiedad, depresión, trastorno obsesivo compulsivo, e intentos de suicidio. Destacamos que la paciente ha presenciado intentos de suicido de la madre.
Discusión: Entendemos que se ajusta al modelo de Muehlenkamp(2) porque las autolesiones pueden venir dadas por dos vías diferentes especificadas en el modelo. La primera vía entiende que se relacionan con las situaciones traumáticas vividas (bullying físico y psicológico y testigo de intento de suicido de la madre) y la psicopatología (TLP y rasgos obsesivos), que a su vez, pueden resultar en los episodios de disociación que sufre la paciente como forma de escapar de situaciones en las que no tiene suficientes estrategias para afrontar. La segunda vía entiende que a partir de las situaciones traumáticas la paciente ha podido presentar baja autoestima con fuertes sentimientos de inferioridad, lo que podría relacionarse con la insatisfacción corporal manifestada en el temor a engordar. También se refleja en que ella especifica que la parte que menos le gusta de su cuerpo son los brazos (donde se realiza más autolesiones) y en que evita situaciones sociales donde pueda recibir comentarios acerca de su físico. Con ello, entendemos que la paciente tiene todos los elementos contemplados en el modelo, siendo éstos, factores de riesgo para presentar autolesiones en pacientes con TCA.
Conclusiones: Este modelo puede ser de interés para predecir qué pacientes con TCA con estos factores pueden presentar autolesiones, y también para dar una explicación a los pacientes sobre su sintomatología.
Referencias: (1) Svirko E, Hawton K. Self‐injurious behavior and eating disorders: The extent and nature of the association. Suicide and Life-Threatening Behavior 2007;37(4):409-421.
(2) Muehlenkamp JJ, Claes L, Smits D, Peat CM, Vandereycken W. Non-suicidal self-injury in eating disordered patients: a test of a conceptual model. Psychiatry Res 2011 Jun 30;188(1):102-108.

Se presenta el caso clínico de una paciente de 15 años, insulinodependiente, ingresada en una unidad de hospitalización de psiquiatría infanto-juvenil por un intento autolítico de alta letalidad con 70 unidades de insulina rápida. Antecedentes de abusos sexuales a los 5 años por parte de la pareja de su hermana mayor. Primera visita en psiquiatría 7 meses antes del gesto autolítico, por problemas de ansiedad y autolesiones en forma de cortes superficiales en extremidades superiores. Se le diagnostica depresión, y se le pauta escitalopram 15mg y clonazepam 5mg por la noche, que tomaba de forma errática.
Durante el ingreso hospitalario la paciente ha presentado 3 episodios de intento de ahorcamiento con la camiseta del pijama. Además, durante una semana se negó a comer con la finalidad de entrar en hipoglucemia y llevar a cabo el acto suicida.
Este caso supuso un reto para el equipo de enfermería de UHB de psiquiatría infanto-juvenil. Se trazó un plan de cuidados con problemas de colaboración (con endocrinología, pediatría, psicología y psiquiatría) y con diagnósticos enfermeros NANDA. Fue necesario la administración de sueroterapia con SSF y suero glucosado al 5% durante 48 horas por la negativa de la paciente a ingerir ningún tipo de alimento. Cuando se reinició la alimentación, las pautas de insulina tuvieron que ser recalculadas en cada comida en función de las ingestas de la paciente. Tuvo que estar videovigilada durante toda su estancia y en una ocasión hubo que recurrir a la contención mecánica para evitar nuevos intentos de asfixia.
Los diagnósticos de enfermería que se encontraron tras la valoración por patrones funcionales fueron 00069 – Afrontamiento inefectivo, 00035 Riesgo de lesión, 00099 Mantenimiento inefectivo de la salud. En el caso clínico se desarrolla un plan de cuidados con todos los objetivos de enfermería NOC y las intervenciones NIC y sus correspondientes actividades que han facilitado la labor asistencial y esperamos que se la facilite a futuros profesionales con casos similares.

Varón de 21 años con diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista. Inicia seguimiento en Salud Mental con esta edad por aumento de sintomatología ansiosa en forma de intranquilidad y nerviosismo desde hace unos meses que relaciona con la presencia de pensamientos de carácter egodistónico de animales e insectos y de contenido peritanático. En las sucesivas entrevistas mantenidas con él, es difícil en ocasiones valorar estado de ánimo por la dificultad que observamos en expresión y comunicación de emociones, no obstante observamos en primer plano cuadro de ánimo bajo y apatía, tendencia a la clinofilia y marcada irritabilidad con labilidad emocional, abandono del autocuidado y gestos autolesivos, acudiendo a consulta en ocasiones con imágenes impresas y objetos de animales que contrarrestan, según refiere, los pensamientos de carácter egodistónico de “insectos”, y que relaciona con ideas tanáticas. Actualmente presenta diagnóstico de Trastorno depresivo y se encuentra en tratamiento con Sertralina y Risperidona, una vez iniciado observamos mejoría del cuadro clínico descrito.

DISCUSIÓN:

La depresión es el principal factor de riesgo para las conductas suicidas, y es además un elemento sobre el que se puede actuar desde el ámbito sanitario. El riesgo de suicidio en pacientes con trastornos afectivos se mantiene en un valor constante, en torno al 15%, confirmado a través de diversos estudios de seguimiento. En cuanto a los intentos de suicidio, las tasas encontradas en diferentes muestras de pacientes afectivos oscilan entre el 14% y el 50% para las depresiones unipolares. En lo referente a la ideación suicida, muchos autores coinciden en que la gran mayoría de las depresiones cursan con ella, y además supone un buen indicador de la intensidad de la enfermedad.

Las características principales del Trastorno del espectro autista (TEA) son el deterioro persistente de la comunicación social recíproca y la interacción socia, los patrones de conducta, intereses o actividades restrictivos y repetitivos son criterios que forman parte de la clasificación según DSM-5. La manifestación de síntomas depresivos se ve afectada debido a la limitación de la expresión emocional propia del trastorno, añadido a que también existe superposición y potenciación de síntomas entre el TEA y el cuadro depresivo. Así la disminución de intereses o el enlentecimiento psicomotor, expresiones sintomáticas que están en el paciente con TEA también lo pueden estar en el cuadro depresivo.

La variada comorbilidad que presentan los sujetos con TEA, plantea la necesidad de que los clínicos estemos alertas a presentaciones primarias de síntomas emocionales y conductuales que puedan emerger en estos pacientes. Una evaluación clínica amplia e integral del estado mental esta indicada para detectar de forma precoz una posible comorbilidad poniendo el foco en la interpretación de la sintomatología depresiva expresada en diversas manifestaciones conductuales y así poder prevenir conductas suicidas, tan importantes como aquellas presentes en otros trastornos mentales (Rev Chil Neuro-Psiquiat 2008; 46 (3): 199-206).

Paciente varón de 51 años de edad, diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide de curso crónico y antecedentes de abuso de sustancias (heroína, cocaína). Inició seguimiento en la Unidad de Salud Mental Comunitaria a los 25 años de edad.

La evolución clínica es calificada como marcadamente tórpida con abundante psicopatología alucinatoria e ideación delirante autorreferencial y de perjuicio. Se recogen también varios intentos autolíticos (venoclisis, defenestración). A eso se le añaden factores agravantes como nula conciencia de enfermedad, abuso de tóxicos, disfunción familiar grave y mala cumplimentación del tratamiento.

Las demandas de atención urgente, así como los ingresos en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, han sido múltiples, sin acudir a revisiones programadas y sin mostrar vínculo terapéutico alguno con el Equipo de Salud mental.

Durante el transcurso de un ingreso en recurso residencial protagoniza una fuga con intento de autolisis (provoca un atropellamiento por vehículo) sufriendo graves lesiones que requieren un largo período de ingreso hospitalario y posterior rehabilitación.

En cuanto a su capacidad cognitiva, el paciente presenta un deterioro cognitivo leve que no le impide el desarrollo de sus actividades normales. Tiene prescrito el siguiente tratamiento farmacológico; Citalopram 20 mgr 1-0-0, Lorazepam 5 mgr 1-1-1, Clozapina 200 mgr 1-0-1 1/2.

DISCUSIÓN:

El suicidio es la primera causa de muerte prematura entre los pacientes con esquizofrenia, se estima que aproximadamente entre el 40-50% de pacientes con esquizofrenia tienen ideación suicida y en un 30% de los mismos se producen tentativas de suicidio. El porcentaje de muerte por suicidio en la esquizofrenia se sitúa en la actualidad alrededor del 5%. Resulta, pues, el suicidio uno de los mayores problemas en el curso de esta enfermedad, según consta en la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009.

Las personas con diagnóstico de esquizofrenia comparten algunos factores de riesgo detectados en la población general, pero existen factores específicos que pueden ser predictores de riesgo suicida en la esquizofrenia, como son, entre otros síntomas depresivos, historia previa de tentativas autolíticas serias, abuso de tóxicos, pobre adherencia al tratamiento y escasa respuesta al mismo; elevada impulsividad; frecuentes exacerbaciones y remisiones en el curso de la enfermedad; relativa ausencia de sintomatología psicótica florida y los tres siguientes meses a un ingreso hospitalario, según datos recogidos en “Evaluación y manejo de la conducta suicida: Encuentros en psiquiatria”, 2012; J.Giner, A.Medina, L.Giner.

Dada la importancia descrita y la alta prevalencia en nuestro medio, así como la dificultad que en ocasiones encontramos a la hora de detectar el riesgo suicida en esta patología, queremos tratar este tema a través de la exposición de un caso clínico donde quede reflejada la gravedad y el curso clínico de un paciente con diagnóstico de esquizofrenia y tentativas autolíticas con varios factores específicos que pueden ser predictores de riesgo autolítico.

Título:
Benzodiacepinas y gas butano. A propósito de un caso.
Introducción:
El suicidio se ha convertido en un problema importante de salud pública. Según la OMS más de 800 000 personas se suicidan cada año, lo que representa una muerte cada 40 segundos. El suicidio es la segunda causa principal de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años. Entre sus factores de riesgo se encuentran los trastornos mentales. Más del 90% de las personas que se suicidan presentan un trastorno mental diagnosticado. La depresión supone el diagnóstico más frecuente (80%).
El caso que se describe en este trabajo es el de un varón de 55 años que ha realizado una tentativa suicida mediante la ingesta de fármacos benzodiacepínicos e inhalación de gas butano en el contexto de un Trastorno Depresivo Mayor con síntomas Psicóticos.
Descripción del caso:
Se trata de un varón de 55 años casado, padre de dos hijas. Camarero de profesión. Cabe destacar tentativa autolítica previa de características similares a la expuesta a continuación. Es derivado para valoración por la especialidad de psiquiatría por tentativa de suicidio de alta letalidad, utilizando como método, la ingesta de fármacos ansiolíticos e inhalación de gas butano. En cuanto a la intencionalidad suicida el paciente expone la misma en el contexto de una ideación delirante de daño y perjuicio que pone en figura de sus compañeros de trabajo, así como la presencia de alteraciones sensoperceptivas de tipo auditivo egodistónicas, todo ello enmarcado en una clínica afectiva de características depresivas. La rescatabilidad de la tentativa ha sido moderada, pues su mujer se encontraba en domicilio. Planificación del acto poco elaborada, si bien no realiza crítica alguna de la autolesión minimizando el riesgo y las posibles consecuencias del acting. Su actitud ante el resultado de la autolesión resulta ambivalente, por una parte de alivio y por otra parte de frustración al no conseguir el propósito de su acto.
La evolución del paciente pese a tratamiento antidepresivo y antipsicótico ha sido tórpida con números altibajos anímicos, si bien la clínica psicótica y delirante ha ido disminuyendo hasta su remisión.
Discusión y conclusiones:
La valoración del riesgo de suicidio es una de las tareas más relevantes y difíciles de la psiquiatría de urgencias, que constituyen aproximadamente 1 de cada 5 urgencias psiquiátricas. Destacamos el suicidio auténtico: se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz. El perfil es un varón entre 40-60 años. La proporción en cuanto al sexo es varón/mujer: 3/1. Respecto a los antecedentes familiares el 25% de las personas que realizan un intento de suicidio tienen antecedentes. En cuanto a los antecedentes personales entre el 50-80% de los que consuman un suicidio habían realizado un intento previo. Los trastornos psiquiátricos que se asocian con más frecuencia a los intentos de suicidio son el Trastorno Depresivo Mayor. En caso de asociarse con clínica de ansiedad, ideación delirante y sentimientos de autodespreciación, aumentan así el riesgo autolítico.
Bibliografía:
1.-Manual del Residente de Psiquiatría. Tomo II. Área de conocimiento 9. Urgencia psiquiátrica e intervención en crisis. M. Gutierrez Fraile, Vitoria. Capítulo 1. Auto y heteroagresividad aguda. Suicidio, páginas 1269-1280. M. S. Geijo Uribe. Hospital Clínico Universitario, Valladolid.
2.-Informe mundial de la OMS. Prevención del suicidio: Un imperativo global.

Introducción y descripción del caso:
Paciente varón de 58 años con antecedentes personales de trastorno por dependencia de alcohol de 38 años de evolución. Valorado en Servicio de Urgencias Hospitalarias por síndrome confusional de 48 horas de evolución, con sudoración intensa, náuseas, agitación psicomotriz, alteraciones conductuales y desorientación alopsíquica. Permanece en observación durante 24 horas para manejo de alteraciones electrolíticas severas y tras estabilización hemodinámica se decide ingreso en Medicina Interna para completar estudio.
Exploración psicopatológica y pruebas complementarias:
Consciente, orientación autopsíquica con desorientación temporoespacial. Fascies hipomímica. Parcialmente colaborador durante la entrevista. No agitación psicomotriz. Temblor distal de reposo. Discurso parco, descripción constante de falsos recuerdos congruente con su estado anímico. Tono y tasa del habla disminuidos. Amnesia retrógada y anterógrada, con pregunta reiterativas sobre las mismas cosas. Alteración de la memoria episódica, incapacidad para situar hechos biográficos en línea temporal. Falsos reconocimientos de familiares y personal sanitario. Dificultad para mantener la atención, no mantiene contacto visual. Afecto hipotímico. No aumento de ansiedad basal. Hipersomnia. Hiporexia. No alteraciones en el curso ni en el contenido del pensamiento. Sin ideas pasivas de muerte ni ideación autolítica estructurada. No alteraciones sensoperceptivas.
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: estudio analítico, radiografía de tórax, electrocardiograma, estudio de LCR, RM y TC craneales, EEG, TC toraco-abdominal.
Evolución y tratamiento:
Según familiares el paciente presentaba desde hacía un año empeoramiento anímico con irritabilidad. Astenia y anorexia marcadas. Fallos mnésicos cada vez más frecuentes, incorporando datos inventados en historias con trasfondo real. Enlentecimiento psicomotor, alteraciones conductuales y episodios ocasionales de agitación y heteroagresividad verbal.
Se inició tratamiento de corrección de alteraciones electrolíticas con suero salino hipertónico y y sulfato de magnesio, junto con la administración de tiamina y diazepam como prevención de síndrome de abstinencia a alcohol. El paciente presenta una evolución tórpida con cuadro de ataxia de la marcha y déficit cognitivo persistente caracterizado por: desorientación temporo espacial, amnesia retrógada y anterógrada, memoria episódica alterada, confabulaciones y falsos reconocimientos.
Discusión y conclusiones:
Ante las alteraciones cognitivas presentadas se plantearon como posibles diagnósticos diferenciales: alteración vascular cerebral, meningitis/encefalitis, hidrocefalia normotensiva, déficit vitamínico complejo B, síndrome paraneoplásico, alteración metabólica, trastorno psiquiátrico, demencia, patología orgánica relacionada con alcohol.
El consumo crónico de alcohol se asocia con enfermedades que afectan a múltiples órganos, a nivel del sistema nervioso central hablamos del daño cerebral relacionado con el alcohol. Debemos considerarlo como un continuo, que va desde alteraciones funcionales leves agudas, hasta estados de deterioro cognitivo crónicos incapacitantes. Muy importante la encefalopatía de Wernicke, emergencia médica secundaria al déficit de tiamina. Su tríada clásica cursa con oftalmoparesia, ataxia y confusión aunque aparece completa en menos ¼ de los pacientes y ausente en el 20%. Y como progresión de esta encefalopatía, el Síndrome de Korsakoff. Clásicamente descrito como una combinación de clínica de desorientación temporoespacial, amnesia diencefálica, confabulación, falsos reconocimientos, con funciones instrumentales preservadas. Una vez que ya está instaurado, las alteraciones mnésicas son irreversibles. Por ello es de suma importancia su identificación temprana junto con el aporte precoz de tiamina.

La aproximación de los Síntomas Básicos es una perspectiva de análisis fenomenológica que ha adquirido una importante relevancia en la aprehensión de los estados pre-psicóticos. Son experiencias subjetivas que reflejan alteraciones subclínicas, que se relacionan con la reducción del potencial psicológico del paciente. Hipotéticamente, los Síntomas Básicos son cercanos al sustrato neurobiológico que constituiría la base de los síntomas claramente psicóticos. Del mismo modo constituyen una evidencia que respalda la hipótesis del continuum.
Se revisa la evolución temprana de los síntomas de un primer episodio, adoptando dicha aproximación fenomenológica y dimensional. La paciente, de 27 años, no tiene antecedentes médicos de interés. Cursó estudios universitarios y actualmente reside en el domicilio familiar, en un entorno rural. Presenta consumo ocasional de alcohol y cannabis, con fines recreativos, el cual se ha incrementado en los últimos meses, coincidiendo con el aumento del malestar. Acude al servicio de Urgencias de Psiquiatría, acompañada por la familia, donde se procede al ingreso por presencia de clínica psicótica florida: ideación delirante autorreferencial de perjuicio y control, con repercusión afectiva y conductual, alteraciones sensoperceptivas en forma de alucinaciones auditivas, lenguaje desorganizado (incoherencia y descarrilamientos) e inquietud psicomotriz. El cuadro se orientó como Trastorno Psicótico no especificado, por la persistencia de los síntomas durante un período sustancial tras la intoxicación y abstinencia aguda de alcohol y cannabis.
La sintomatología psicótica básica se evaluó mediante el inventario ERIraos (Early Recognition Inventory for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia) y el diagnóstico de Trastorno Psicótico fue establecido por un especialista en Psiquiatría. Observamos la evolución de los síntomas psicóticos tempranos desde su inicio hasta la consolidación del cuadro psicótico, distinguiendo en la progresión de los síntomas, tres estados de desarrollo. En el estado prodrómico inicial se infieren alteraciones que afectan a la cognición y al funcionamiento: trastornos del lenguaje receptivo, interferencia y bloqueo mental. En un estado más tardío, aparecen características cualitativamente singulares: alteraciones para diferenciar entre imaginación y percepción, desrealización, alteraciones visuales y auditivas de la percepción. Finalmente aparece la sintomatología psicótica clara.
Conclusión: Ciertos fenotipos de riesgo para la psicosis son identificables antes de la aparición de los primeros síntomas, aumentando progresivamente tanto en número como en intensidad. Algunos síntomas de los estados prodrómicos, en algunos pacientes, son potencialmente reversibles, evidenciándose así la importancia de la detección e intervención tempranas
Referencias bibliográficas:
Klosterkötter, J., Hellmich, M., Steinmeyer, E. M., Schultze-Lutter, F. (2001). Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Archives of general Psychiatry, 58, 158-164.
Miret, S., Fatjó-Vilas, M., Peralta, V., Fañanás, L. (2016). Síntomas básicos en la esquizofrenia, su estudio clínico y relevancia en investigación. Psiquiatría y Salud Mental, 9(2), 111-122.
Schultze-Lutter, F. (2009). Subjective symptoms of schizophrenia in research and the clinic: the Basic Symptom concept. Schizophrenia Bulletin, 35(1), 5–8.

Nos derivan de forma preferente desde AP con el motivo de consulta “ansiedad y trastorno del comportamiento y de la alimentación” a un varón de 44 años, casado, sin antecedentes somáticos ni psiquiátricos de interés. Tiene como antecedentes familiares su hermano y su madre con esquizofrenia.
Coincidiendo con el despido del trabajo el paciente comienza a coger comida en la calle, de las mesas de otras personas…y a meterse en casa de la gente. Se presenta con un discurso acelerado y divagatorio, con insomnio, olvidos, amenazando e insultando, con ansiedad por la comida e ideas de perjuicio “me hicieron una jugarreta en el trabajo…” y megalómaniacas “me han hecho varios retratos, soy el arcangel…”, no apreciándose trastorno sensoperceptivo y con conciencia parcial de enfermedad. En un primer momento se le pautó Risperidona 3mg, Clorazepato 10mg y Lormetazepam 1mg a espera de completar estudio somático, con algo de mejoría. Se deriva a neurología donde le piden una analítica completa y una RMN. En la RMN solo se encontró una dilatación ventricular supratentoria. Los datos de la analítica sugerían un proceso infeccioso, por lo que se hizo un cribado, dando positivo para el de sífilis con un valor de RPR de 1/16 en suero y de 1/2 en LCR. Con estos resultados, recibió tratamiento con penicilina G I.V. 4MU cada 4 horas durante 12 días. Tras el tratamiento, la clínica conductual había remitido en su mayoría, Ahora, la clínica depresiva era la predominante con apatía, retraimiento y ánimo triste, pautándosele Sertralina 100mg, con buena respuesta. En la actualidad, después de un año de debut del cuadro, el paciente se presenta con una conducta ajustada y un discurso organizado, predominando los síntomas de ansiedad y los fallos mnésicos, se han probado distintos ansiolíticos con respuesta parcial. Está pendiente de recibir nuevo ciclo de tratamiento con penicilina IV por persistencia de proteínas elevadas en suero. Cuando la clínica psicótica aparece de forma atípica, una edad de presentación tardía o una evolución tórpida debemos considerar la enfermedad orgánica en el diagnóstico diferencial. En el caso de nuestro paciente en un primer momento nos planteábamos un proceso reactivo o disociativo, debido a la coincidencia temporal con el despido en su trabajo, un proceso esquizofreniforme o afectivo, por el contenido megalomanía de sus ideas y por el cambio de un estado de hiperactividad con otro de apatía en un breve espacio de tiempo. La neurosífilis aparece a los 10 o 15 años de la infección por Treponema.
Inicialmente, se presenta irritabilidad, insomnio, hipocondría, inatención, alteraciones cognoscitivas, problemas en cálculo, habla o escritura.Posteriormente, alteraciones del juicio crítico, ideas delirantes megalomaníacas, expansivas, y euforia. Al avanzar la enfermedad el cuadro delirante afectivo evoluciona a un síndrome demencial y apatía, que es el estado en el que se encuentra nuestro paciente actualmente. El diagnóstico diferencial es difícil si no se realiza el estudio serológico en LCR.

En multitud de ocasiones el trabajo realizado por la terapeuta ocupacional en la UHSM suele pasar desapercibido, sin realizar una adecuada valoración del papel fundamental de este trabajo en la recuperación del paciente.
En esta ocasión se trata de un paciente varón de 54 años, divorciado, padre de 4 hijos, vive sólo tras morir su madre hace unos 6 meses, agricultor de profesión en la actualidad en desempleo. El paciente tiene antecedentes de Trastorno afectivo bipolar e ingresa por descompensación depresiva secundaria a una idea delirante y con ideas autolíticas persistentes.
Inicialmente no realiza demandas expresas de actividad, verbalizando quejas cognitivas y atencionales. En principio se le propone participación en los grupos terapéuticos, incrementando progresivamente su participación e interviniendo de manera más activa. También consigue probar por iniciativa propia nuevas actividades que previamente rechazaba por sentimiento de incapacidad, reforzando su autoestima con una ejecución satisfactoria.
Tras una primera evaluación, se diseña un plan terapéutico de salud mental, constituido por las siguientes actividades: Grupo de Buenos días, grupo de hábitos saludables, relajación, actividades de estimulación cognitiva y actividades manuales.
Para la valoración y recogida de datos se utilizó: la observación directa, la entrevista personal, listado de intereses no estandarizado y 3 escalas; sobre perfil de habilidades de la vida cotidiana (LIFE SKILL PROFILE), actividades instrumentales de la vida diaria (LAWTON Y BRODY), escala de valoración cognitiva (PFEIFFER y MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO). Dichas escalas se realizan en el momento del ingreso y momento del alta.
Mediante las anteriores escalas se identifican las áreas más deficitarias sobre habilidades y actividades instrumentales de la vida diaria que son áreas de comunicación–contacto social (donde predomina un gran aislamiento y abandono total de actividades de ocio y sociales) y el área de vida autónoma (precisando mayores ayudas para la limpieza del hogar, elaboración y provisión de comidas y cuidados de la higiene y aspecto personal) con una puntuación de 12/24 y 14/28 respectivamente. Dichas áreas se trabajan en el plan terapéutico diseñado, obteniendo una notable mejoría en el momento del alta.
Resaltar con este caso clínico la importancia del trabajo interdisciplinar en los pacientes TMG con ideas autolíticas, incluyendo el papel de la terapia ocupacional en la identificación de los déficits del paciente y en el diseño de un plan terapéutico enfocado a los mismos para acelerar y conseguir la mejoría integral del paciente.

Varón de 21 años que ingresa en UHSM tras intento autolítico mediante arma blanca. Cuenta con antecedentes familiares de tío paterno con esquizofrenia. No presenta antecedentes somáticos de interés salvo consumo habitual de cannabis. Realiza seguimiento y tratamiento en USMC de referencia, con orientación diagnóstica de trastorno psicótico a filiar (incluido en censo de intervención temprana en la psicosis). El paciente convive con sus padres y su hermana menor de 14 años. Su principal actividad lúdica es tocar la guitarra. Mantiene muy escasas relaciones sociales, tan solo un grupo de amigos relacionado con el consumo de cannabis. Los síntomas se inician 3 años antes, en contexto de exacerbación del consumo de tóxicos. Desde entonces ha predominado un cuadro de sintomatología negativa con inhibición, aislamiento, embotamiento afectivo, pensamiento y discurso pobre, con abandono de actividades habituales. Fue derivado a Hospital de Día de Salud Mental, acudiendo durante más de un año, en tratamiento con Olanzapina 15 mg. Se procedió al alta por nula mejoría y nula implicación en el proceso terapéutico con estancamiento en su evolución. Tras el alta de Hospital de Día abandona totalmente el tratamiento por quejas de sedación. Durante la primera revisión en USMC se le prescribe Aripiprazol 5 mg. A los pocos días inicia un cuadro de inquietud y trastornos de conducta por el que ingresa en UHSM, administrándosele Aripiprazol im de larga duración. Reingresa tras pocos días de alta por inquietud, nerviosismo, insomnio, cierta desinhibición sexual, fenómenos de extrañeza del entorno y de su yo, delirios de culpa y de filiación y alucinaciones auditivas que le incitan a conductas auto y heteroagresivas hacia la familia. El paciente es capaz de expresar angustia derivada de los síntomas psicóticos, mostrando un discurso más fluido. Se mantienen los momentos de perplejidad, hipoprosexia y ambivalencia afectiva. Dada la escasa respuesta a olanzapina, decidimos añadir Risperidona hasta dosis de 12 mg como potenciador de Aripiprazol im manteniendo una evolución tórpida, presentando trastornos conductuales graves como varias fugas de la unidad, e intentos autolíticos por precipitación, intentos de quemarse con los cigarrillos en diferentes partes del cuerpo como los ojos. Dada la mala evolución y los tratamiento probados, decidimos iniciar tratamiento con Clozapina como coadyuvante de aripiprazol im, hasta una dosis de 175 mg. Su evolución es sorprendentemente positiva, ceden los síntomas psicóticos y las ideas autolíticas, manteniéndose ajustado en conducta. Al alta se compromete a implicarse en el plan terapéutico y acudir a Hospital de Día. En dicho dispositivo continúa con una evolución favorable, relacionándose correctamente con compañeros y participando en las actividades propuestas.
Señalar con este caso clínico la buena respuesta, en pacientes con psicosis resistentes con ideas autolíticas, a la asociación Aripiprazol im y Clozapina cuyos mecanismos de acción se complementan y actúan mejorando tanto los síntomas positivos como negativos.

Varón de 42 años que ingreso por trastornos de conducta secundarios a síndrome delirante.
Antecedentes somáticos de vitíligo.
Antecedentes psiquiátricos de seguimiento y tratamiento en USMC de referencia con orientación diagnóstica de trastorno adaptativo y rasgos anómalos de personalidad, dado de alta por mejoría 8 meses antes del presente ingreso.
Datos de filiación: vive solo en la casa propiedad de sus padres, es el mayor de 3 hermanos, el menor de ellos con trastorno mental orgánico tras accidente de tráfico. No tiene pareja. A nivel laboral, había ejercido varios trabajos cualificados, actualmente en desempleo.
El paciente ingresa de forma involuntaria por conductas extrañas en vía pública, según refería como forma de reivindicar su situación de precariedad económica. Refiere relación conflictiva con sus hermanos por la herencia de la casa propiedad de sus padres donde vive. Según informa en unos días se celebrará un segundo juicio, con temor a ser expulsado de la casa en la situación de precariedad que se encuentra. Paralelamente expresa que afortunadamente esta situación ya no le preocupa, ya que desde hace varios meses sabe a ciencia cierta que va a contraer matrimonio con un miembro de la Casa Real y que además lleva años realizando un proyecto de reforma económica que ya ha llegado a nivel político y que se va a poner en práctica en España para salir de la crisis, tal proyecto le va a hacer millonario. Se le administra tratamiento con Olanzapina (30 mg) sin clara mejoría por lo que se le añade Ácido Valproico crono (1500 mg). Realizamos varias entrevistas familiares con su hermana quien transmite mensajes ambivalentes durante todo el ingreso. La duración del ingreso se va prolongando, le llega la orden de desaucio. Solicita diariamente el alta refiriendo que le angustia estar tanto tiempo ingresado, en una ocasión me enseña en consulta varios lápices afilados y una cinta realizada con trozos de esparadrapo, refiriendo “estas son mis armas si no me dais el alta, no puedo seguir aquí encerrado…” verbaliza planes adecuados de futuro. Finalmente la hermana cede y acuerdan que podrá seguir viviendo en la casa hasta que se le conceda una prestación económica, el paciente se muestra aliviado y positivo. Mejora la relación con su hermana que le llama a diario. Optamos por administrar tratamiento im de larga duración por la escasa conciencia de enfermedad y escaso apoyo familiar y comienza a acudir durante el ingreso a Hospital de Día de Salud Mental con buena adaptación y participación. No verbaliza en ningún momento ideas autolíticas. Se le concede un permiso domiciliario a su casa durante en el cual se suicida por ahorcamiento.
Ante casos como este con desenlace tan fatal es necesario reflexionar y analizar los sucesos y factores de riesgo del paciente para poder prevenir futuros suicidios.

Introducción: existen varias definiciones de depresión refractaria, la más aceptada incluye el fracaso de al menos dos intentos de tratamiento con fármacos antidepresivos de primera línea a la duración y dosis adecuadas.(1)

Mujer de 48 años derivada desde Atención Primaria por ideación suicida a consulta de riesgo suicida. Sin antecedentes médico de interés. Fumadora de 30 cigarrillos/día. Consta un intento suicida en 1998 mediante sobreingesta medicamentosa en el contexto del nacimiento de su segundo hijo, que precisó hospitalización en unidad psiquiátrica. No refieren antecedentes psiquiátricos familiares. Natural de Rumanía, reside en España desde 2007. Divorciada, madre de dos hijos mayores de edad. En 2015 se promociona a nivel laboral como encargada en una empresa. Este hecho supone un importante estresor, iniciándose un cuadro de características depresivas, con pensamientos de muertes reactivos a dicho malestar, sin que exista intencionalidad suicida. Se orienta como episodio depresivo mayor y se instaura antidepresivo. Durante los dos años siguientes presenta un curso fluctuante, con un cumplimiento irregular de la medicación y sobreingestas medicamentosas de repetición, precisando hospitalización. Los distintos tratamientos ensayados (paroxetina, venlafaxina en combinación con mirtazapina, paroxetina en combinación con clomipramina y venlafaxina con clomipramina), a pesar de alcanzarse las dosis máximas indicadas y respetando los tiempos de actuación, han resultado ineficaces persistiendo el cuadro depresivo. En el último ingreso, se realizan hasta 20 sesiones de terapia electroconvulsiva (TEC), sin evidenciarse respuesta favorable por lo que se decide su finalización. Se determina un componente intrusivo de los pensamientos de muerte, por lo que se decide tratar como un trastorno obsesivo, pautándose clomipramina hasta 225 mg/día y se añade aripiprazol 10mg/día. Se consigue únicamente una remisión parcial de los pensamientos tanáticos y de la clínica afectiva. Se objetiva un deterioro cognitivo y se decide añadir tratamiento con vortioxetina 20 mg/día. A partir de este punto presenta una mejoría de la clínica ansioso-depresiva y disminución de las tanáticas. Al mes de ingreso, es dada de alta con derivación a hospitalización parcial pero la paciente es incapaz de sostenerse en el exterior, decidiéndose ingreso de larga estancia en unidad de subagudos.
Conclusión: existen diferentes estrategias para tratar la depresión refractaria, como son la sustitución de fármacos, la combinación de un segundo y las terapias somáticas como la TEC. El paciente que no responde al tratamiento requiere un plan de tratamiento altamente individualizado. Previamente habría que garantizar un diagnóstico preciso, evaluando las comorbilidades, los estresores psicosociales, así como el apoyo social y familiar y garantizar el cumplimiento. Una alternativa a valorar en este caso hubiera sido el uso de ketamina por sus resultados prometedores tanto en depresión mayor como en la crisis suicida pero la falta de experiencia al respecto en el centro hospitalario de referencia de la paciente impidió su utilización.(2)

1) American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington (VA):American Psychiatric Association (APA); 2010.
2) Al-Harbi KS. Treatment-resistant depression: therapeutic trends, challenges, and future directions. Patient Prefer Adherence. 2012; 6: 369-88.

Varón de 74 años que realiza intento suicida por ahorcamiento en el contexto de accidente cerebrovascular. Como antecedentes médicos, destacan diversos factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2, todos ellos en tratamiento. Fumador desde la juventud (dos paquetes/día) y consumo de alcohol ocasional. Antecedentes de juego patológico hace 20 años y un intento suicida en el mismo periodo. Sin contacto previo con la red de salud mental ni tratamiento psicofarmacológico en el pasado. Casado y padre de dos hijos independizados. Jubilado e independiente para las actividades básicas.
Según se recoge de los informantes, el día de los hechos, la esposa lo encuentra jugando a las máquinas de premio programado en un bar a las 22:00pm, discuten y el paciente se marcha solo. El paciente refiere como último recuerdo ir caminando por la calle. A las 23:30pm, su mujer lo encuentra en el domicilio, en el suelo, con una soga atada al cuello, con la que había intentado ahorcarse pero que se había roto. Al retirar la cuerda, se evidencia disartria y hemiparesia izquierda. Se avisan a los servicios de emergencias, activando el código ictus. Es diagnosticado de infarto de arteria cerebral media y se realiza fibrinolisis. La resonancia magnética nuclear informa de lesión isquémica establecida en ribete insular derecho. A raíz de este suceso, la mujer descubre problemática económica por recaída en el juego patológico.
La orientación diagnóstica inicial es de intento suicida de baja planificación y alta letalidad en el contexto de ludopatía, con recaída en el último año tras más de 20 años abstinente, y con sensación de pérdida de control sobre el juego. Primero ingresa en Neurología por código ictus (recuperándose favorablemente) y posteriormente en Psiquiatría. El paciente explica amnesia de los hechos relativos al gesto aunque reconoce ideación suicida los días anteriores. Niega haber presentado sintomatología ansiosa o afectiva.
Durante las sucesivas entrevistas no se vislumbra clínica ansiosa, afectiva ni psicótica, por lo que se decide no iniciar tratamiento psicofarmacológico. Se cumplen únicamente criterios de trastorno por juego problemático persistente y recurrente, que provoca un malestar en el individuo y sendas repercusiones económicas familiares.
Ante la ausencia de ideación suicida durante su ingreso y la buena contención familiar, se decide el alta domiciliaria con seguimiento ambulatorio.
Los estudios muestran un aumento del riego de ideación suicida en pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular (ACV) (Hong y cols., 2017). Se han encontrado también, en los pocos casos documentados, diversas complicaciones neurológicas secundarias a los intentos por ahorcamiento (Kodikara, 2012). La compleja relación entre este tipo de gestos y los ACV está poco establecida, ya que son la minoría los pacientes que sobreviven al intento por ahorcamiento y son fenómenos difíciles de valorar a posteriori (ya que pueden ir acompañadas como en este caso, de amnesia peritraumática).

INTRODUCCIÓN
Hasta el 50% de las personas con esquizofrenia presentan ideación suicida en algún momento de sus vidas y un 5-10 % realizará suicidio consumado. Para abordar esta realidad clínica es fundamental el conocimiento de los factores de riesgo y las particularidades del tratamiento.
CASO CLINICO
Varón de 20 años que ingresa en Unidad de Salud mental Hospitalaria por alteraciones conductuales y riesgo autolítico en contexto psicótico.
Antecedentes familiares: madre trastorno depresivo con múltiples intentos suicidas.
Antecedentes personales: Consumidor habitual de cannabis. Primer ingreso en Unidad de Salud Mental Hospitalaria un año antes con diagnóstico de Depresión con síntomas psicóticos, en tratamiento con antidepresivos y quetiapina en baja dosis. Muy escasa adherencia al tratamiento y seguimiento ambulatorio, que abandona meses antes del ingreso.
El pequeño de dos hermanos. Convive con sus padres. Cursa estudios superiores. En la infancia, un niño tímido con ciertas dificultades en las relaciones sociales, dinámica familiar marcada por la enfermedad de la madre.
Historia actual:
Tres semanas previas al ingreso refiere encontrarse mal: irritable, ansioso y desconfiado, cerrando todas las puertas y durmiendo con la luz encendida. El día del ingreso, agrede a su padre que intentaba evitar un gesto suicida. En consulta refiere que tiene que “morir para que sus partes vuelvan a nacer sanas”. La familia expone una situación de desbordamiento.
Exploración psicopatológica: Consciente, orientado, escasamente colaborador. Contacto psicótico, actitud paranoide con tendencia a la disforia y hostilidad. Pensamiento disgregado con asociaciones laxas. Fenómenos de primer orden, vivencias de influencia. Se infieren ideas delirantes de filiación, perjuicio y envenenamiento. Ideas de muerte recurrentes con elevada impulsividad. Impresiona de nula conciencia de enfermedad. Insomnio global.
Evolución:
Se instaura tratamiento con amisulpride, ácido valproico, dejando la clozapina como segunda opción si no respuesta o persistencia del riesgo suicida. La clínica psicótica va remitiendo progresivamente, pero aparecen algunos elementos de balance vital y referencias a la enfermedad de la madre y su impotencia por no poder ayudarla. Se asocia al tratamiento sertralina y se coordina el abordaje con la unidad de primeros episodios psicóticos. La evolución posterior es hacia la estabilización anímica y mejoría. Tras un mes de hospitalización, se procede al alta, con revisiones posteriores semanales durante el primer año.
CONCLUSIONES:
El abordaje del riesgo suicida en la esquizofrenia es complejo y en ocasiones olvidado. Existen factores predictores del riesgo como: sexo masculino, consumo de tóxicos, inicio de la enfermedad en menores de 30 años, comorbilidad de depresión y sentimientos de desesperanza, historia familiar de suicidio, buen nivel educativo, frecuentes exacerbaciones y remisiones ó reciente hospitalización ( periodo de 3 meses tras el alta). Se debe considerar el uso de clozapina como tratamiento de elección para reducir el riesgo de conducta suicida recurrente. El tratamiento con antidepresivos es controvertido y no debería considerarse un tratamiento de elección de manera sistemática (Bernardo y Valiente; 2012). El tratamiento debe completarse con psicoterapia y seguimiento estrecho durante los dos primeros años.

Desde que Young desarrollara el modelo de terapia de esquemas para trastornos de personalidad en 1990, numerosos estudios han demostrado su eficacia. En los últimos años, se ha demostrado también su eficacia para otros trastornos como el trastorno de estrés postraumático, trastorno de la conducta alimentaria, trastornos obsesivo compulsivo complejos y depresión persistente (Dadomo y cols., 2017). Respecto a la depresión refractaria, se ha evidenciado que puede ser especialmente eficaz cuando la remisión no es completa y cuando no responde a otras terapias psicológicas y al tratamiento farmacológico (Renner y cols., 2016). Se presenta así el caso de una mujer de 32 años con diagnóstico de depresión crónica, con múltiples tratamientos psicológicos y farmacológicos realizados en los últimos 7 años, sin llegar a una remisión completa de sus síntomas (hipotimia, apatía, ansiedad basal, rumiaciones frecuentes, baja autoestima, tendencia al derrotismo…). En octubre de 2017, cuando la paciente llegó de nuevo a consulta de psicología tenía pautado venlafaxina 150 mg/día. Aunque mantenía cierta estabilidad anímica, persistían algunos síntomas. En esta ocasión, se valoró la posibilidad de aplicar el modelo de terapia de esquemas en forma de visitas individuales. Se administró al inicio de la terapia el Cuestionario de Esquemas de Young para detectar sus principales esquemas, predominando los esquemas incondicionales de aislamiento social, negativismo y de abandono e inestabilidad, y el esquema condicional (desarrollado como esfuerzo para aligerar los esquemas incondicionales) de hipercriticismo. Al mes de empezar la terapia psicológica, la paciente se quedó embarazada, motivo por el cual se le retiró la medicación. Esta circunstancia, acentuó algunos de sus esquemas, aumentando sus temores y su inseguridad por el nuevo rol. Durante las sesiones, se realizó psicoeducación del modelo ayudando a que la paciente identificase con mayor facilidad cuando éstos se activaban y a contextualizarlos dentro de su biografía. Se cuestionaron sus esquemas principales y se buscaron interpretaciones alternativas. Se potenció un buen vínculo terapéutico permitiendo el uso de la confrontación empática. A lo largo del proceso terapéutico, la paciente pudo aprender a detectar cuando se activaban sus esquemas y empezó a cuestionar la veracidad de éstos de forma autónoma. Se le acompañó también en el proceso de adaptarse al nuevo rol. Pese a seguir aún en el proceso terapéutico, intentando construir su vida y actuando pese a la activación de estos esquemas, la paciente ha mejorado su estado de ánimo, teniendo un mayor conocimiento de si misma y de su forma de actuar, mejorando levemente su autoestima y su tendencia al pesimismo y a la rumiación, persistiendo todavía cierta labilidad y ciertos momentos de aumento de las rumiaciones. Por tanto, como ya se empieza a encontrar en investigaciones recientes, la terapia de esquemas puede ser eficaz en casos de pacientes con depresión persistente que no acaba de responder a otras terapias más convencionales, ayudando a modificar patrones de pensamiento y conducta que son los responsables de que los síntomas depresivos se perpetúen a lo largo del tiempo.

Paciente de 56 años con antecedentes de esquizofrenia residual que ingresa por trastornos de conducta. Antecedentes somáticos de exconsumidor de drogas por vía parenteral, consumo activo de alcohol, infección crónica por VHC con cirrosis hepática compensada e hipertensión portal. El paciente se encuentra institucionalizado en Casa Hogar y está incapacitado legalmente siendo una de sus hermanas su tutora legal. Realiza seguimiento y tratamiento en consultas de salud mental de zona. En tratamiento con Quetiapina 1000mg al día, Topiramato 400 mg, Biperideno, Lormetazepam y Clotiapina. Recientemente inicia tratamiento para VHC con Harvoni 90/400 mg, un comprimido cada 24h, que se añade al tratamiento con Ribavirina 200 mg 3-0-2 que tomaba desde hacía meses, en seguimiento por las consultas de Infeccioso.
Se trata del segundo ingreso en pocos meses, con características similares: irritabilidad, inquietud y suspicacia secundaria a ideas de perjucio hacia personal y compañeros de la casa hogar con conductas heteroagresivas hacia los mismos. Durante el ingreso se le observa alucinaciones auditivas y también ánimo triste por duelo del fallecimiento de la madre no elaborado con incontinencia y labilidad afectiva, así como ánimo incongruente en ocasiones, insomnio e hiporexia.
Ante la persistencia de clínica afectiva decidimos iniciar tratamiento con lamotrigina (50 mg). Decidimos introducir Clozapina, dado la persistencia de clínica psicótica sin respuesta a Quetiapina ni Olanzapina a dosis máximas.
Realizamos una búsqueda sobre los efectos secundarios neuropsiquiátricos del tratamiento para VHC, obteniendo que son bien conocidos los efectos de la asociación de Ribavirina e interferón sobre el sistema nervioso central, provocando con más frecuencia trastornos depresivos y en algunas ocasiones trastornos de conducta en forma de heteroagresividad así como confusión.(1) No hemos encontrado artículos que relacionen la Ribavirina en solitario con efectos neuropsiquiátricos, probablemente porque su uso en monoterapia es limitado. El nuevo tratamiento con Harvoni (Ledipasvir y Sofosbuvir) ha demostrado mejor tolerabilidad y una incidencia de trastornos psiquiátricos similar a la de la población general. (2)
La evolución del paciente fue favorable, se reguló el sueño y el apetito, progresivamente se mostró más sintónico y colaborador en actividades ocupacionales. Se facilitó la expresión emocional en contexto de duelo no elaborado por la muerte de la madre. Las ideas delirantes se reactivaban ante los permisos a la Casa Hogar y situaciones de estrés o angustia, pero se mantuvo ajustado en conducta, siendo la evolución a los 9 meses de tratamiento favorable.
Dado la frecuente comorbilidad de enfermedades mentales y VHC y la reciente aprobación de un nuevo tratamiento para dicha infección, es necesario conocer los efectos secundarios y las interacciones con los psicofármacos para poder realizar una adecuada praxis médica.

1. Masip M, Tuneu L, Pagès N, Torras X, Gallego A, Guardiola JM, et al. Prevalence and detection of neuropsychiatric adverse effects during hepatitis C treatment. Int J Clin Pharm. 2015 Dec;37(6):1143–51.
2. Younossi ZM, Stepanova M, Marcellin P, Afdhal N, Kowdley KV, Zeuzem S, et al. Treatment with ledipasvir and sofosbuvir improves patient-reported outcomes: Results from the ION-1, -2, and -3 clinical trials. Hepatol Baltim Md. 2015 Jun;61(6):1798–808.

Niña de 14 años, natural de Venezuela y residente en España desde 2016. Vive con su madre y padrastro. Hija única, cursa 3º de la ESO con escaso rendimiento académico y marcadas dificultades para la integración con sus iguales.

Sin antecedentes médicos, inició seguimiento en Centro de Salud Mental Infantojuvenil en septiembre de 2017, tras intento suicida frustrado mediante precipitación, con adherencia irregular y sin precisar ingresos hospitalarios en unidades de Psiquiatría. Su tratamiento habitual: fluoxetina 20mg/dia con probable discontinuidad. La paciente no refiere consumo de tóxicos.

En diciembre de 2017, presenta reincidencia suicida mediante sobreingesta de 12.000 mg de ibuprofeno, en contexto de tristeza y frustración asociada a estresores ambientales. Al día siguiente, presentó cefalea y activó la ayuda sanitaria. En la valoración de urgencias, se observaron cortes superficiales en antebrazos, refiriendo finalidad ansiolítica de los mismos y reconociendo haberlo hecho en otras ocasiones con la misma intención. Durante la entrevista, destacaba hipotimia con ideación de muerte recurrente mostrándose ambivalente respecto al gesto. El discurso era coherente pero se objetivó inmadurez cognitiva en todo el relato referido al gesto y también en relación a su biografía y expectativas vitales próximas.
Ante la apreciación de riesgo de reincidencia inminente, se procedió al ingreso hospitalario para contención de crisis suicida, estabilización psicopatológica y control evolutivo.

Durante el ingreso, presentaba una estructura de personalidad reservada e influenciable. Se mantuvo el tratamiento con fluoxetina 20 mg/día con buena adherencia al tratamiento en régimen hospitalario. Se realizaron permisos domiciliarios sin incidencias. A los 10 días de ingreso, realizando adecuada crítica del gesto y atribuyéndolo a un contexto de frustración, con predisposición a acudir a controles ambulatorios y con el soporte familiar, se procedió al alta hospitalaria.

Al cabo de dos semanas del alta hospitalaria y, a pesar de haber acudido a visita de control ambulatoria sin indicios de riesgo, la paciente realiza nuevo gesto suicida mediante ahorcamiento.

Es un tema de debate si la reincidencia en los intentos se asocia a un aumento progresivo de la letalidad (1). Un factor relacionado con una mayor reincidencia han sido la precocidad en el primer intento (2). Un reciente estudio con datos de 28.700 jóvenes (10-29 años) atendidos por autolesión en Irlanda entre 2007 y 2014 asocia la repetición de estos gestos con la adolescencia en las mujeres, las escarificaciones, el número de episodios previos, y el uso de metodología violenta en algún momento (3).

1. Ruengorn C, Sanichwankul K, Niwatananun W, Mahatnirunkul S, Pumpaisalchai W, Patumanond J. Incidence and risk factors of suicide reattempts within 1 year after psychiatric hospital discharge in mood disorder patients. Clin Epidemiol. 2011;3:305-13.

2. Christiansen E, Jensen BF. Risk of repetition of suicide attempt, suicide or all deaths after an episode of attempted suicide: a register-based survival analysis. Aust N Z J Psychiatry. marzo de 2007;41(3):257-65.

3. Bennardi M, McMahon E, Corcoran P, Griffin E, Arensman E. Risk of repeated self-harm and associated factors in children, adolescents and young adults. BMC Psychiatry. 24 de noviembre de 2016;16(1):421.

Paciente de 26 años, sin antecedentes somáticos. Como antecedentes de Salud Mental, destaca seguimiento psicológico privado durante dos años, hasta hace 3 años, por la clínica actual.
Situación sociofamiliar: vive con sus dos hermanos mellizos, un año menores que él. Sus padres se separaron cuando tenía 7 años. Su madre falleció cuando el paciente tenía 14 años, momento en el que los tres hermanos comenzaron a vivir con su abuela materna, fallecida hace 3 años. Escasa relación con su padre. Escasas relaciones sociales con sus iguales.
Situación académica: cursó los estudios obligatorios. Actualmente estudia grado medio de informática.
Anamnesis: refiere que en 2012, una mujer a la que conoció por internet, le realizó una propuesta para comenzar una relación sentimental, y el paciente la rechazó, tras lo cual le asaltó la duda de si le gustaban las mujeres, o si, por el contrario, era homosexual. Desde entonces, esta duda ha ido aumentando su repercusión emocional y en su vida cotidiana. El paciente realiza maniobras de comprobación, consistentes en prácticas onanistas con imágenes de ambos sexos, para analizar con cual obtiene mayor excitación. En su psicobiografía, destaca que en una ocasión en el colegio realizó un comentario despectivo hacia las niñas, por el cual comenzaron a decirle que era homosexual. Asimismo, cuando sus padres se separaron, comenta que le dijeron que tenía que elegir entre sus progenitores, algo que les sigue reprochando actualmente. Cuando su madre falleció, la repercusión afectiva en el paciente fue escasa. Hasta la fecha actual, no ha mantenido ninguna relación sexual.
Exploración: consciente, orientado y colaborador. Actitud introvertida y mirada esquiva. Discurso coherente y lógico. Pensamiento obsesivo en torno a la duda sobre su orientación sexual, egodistónico, con importante repercusión emocional y sentimientos de vergüenza asociados. Compulsiones motoras por medio de prácticas onanistas, que disminuyen la ansiedad de forma pasajera. Ánimo bajo reactivo a las obsesiones y la ansiedad, con sentimientos de frustración, sin llegar a constituir un trastorno mayor del estado de ánimo. No ideas de muerte. No alteraciones en la orexia ni en el sueño. No sintomatología psicótica.
Juicio clínico: Trastorno Obsesivo Compulsivo (CIE-10 F42).
Evolución: se instauró tratamiento con fluoxetina, presentando buena respuesta, con disminución de la intensidad de la obsesión y menor ansiedad. Actualmente, estamos trabajando a nivel psicoterapéutico sobre la clínica descrita.
Discusión: el TOC se caracteriza por la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes (1). Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Son percibidos como pensamientos propios, y egodistónicos. La compulsión es un comportamiento repetitivo y estereotipado o un acto mental dirigido a reducir la ansiedad causada por la obsesión. Es consciente y el paciente lo reconoce como absurdo. El tratamiento es farmacológico (ISRS de primera elección) y terapia cognitivo-conductual (2).

Bibliografía:
(1): Vallejo Ruiloba, Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª edición, Elsevier Masson.
(2): Pittenger C, Bloch MH, Pharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. The Psychiatric clinics of North America 37(3):375-391.

DESCRIPCIÓN
Mujer de 35 años que acude a Urgencias traída por sus padres e ingresa de forma involuntaria en nuestra Unidad por crisis de agitación y conducta desorganizada, con intento de autolisis. No constan antecedentes somáticos. Es fumadora de 2-3 cigarrillos diarios y consumidora de cannabis, abstinente desde hace medio año. Realiza seguimiento en su USMC de zona desde hace seis meses, con orientación diagnóstica de trastorno adaptativo y, posteriormente, cuadro depresivo. Sigue tratamiento con paroxetina, lorazepam, loprazolam y trazodona. No ingresos previos.
Convive con sus padres desde hace seis meses, tras ruptura sentimental, evento que coincide con el inicio de su seguimiento. Al parecer, viene presentando conductas inadecuadas desde entonces: se desnuda en espacios públicos, sustrae productos sin haberlos pagado, cuelga prendas íntimas en las ventanas, se provoca quemaduras con cigarrillos, tira ropa suya y de su familia a la basura, etc. Ella no expresa arrepentimiento ante estas conductas, aunque sí vergüenza y, en ocasiones, niega haber sido ella la responsable.
Además, dice sentir a una persona en el pecho, con nombre propio, y que ambos están enamorados. Él se comunica con ella a través de música y olores, y le transmite sensaciones de “fuerza y ánimo”. En ocasiones se autolesiona, a veces guiada por impulsos ansiolíticos y otras por sentirse a disgusto con su propio cuerpo, refiriendo que “me siento deforme, veo al demonio en el espejo, no soy yo, me doy asco”.
EXPLORACIÓN, PPCC
Consciente, orientada, parcialmente colaboradora, aspecto adecuado. En un primer momento, su conducta es desorganizada. Posteriormente se encuentra irritable, suspicaz y con actitud en ocasiones demandante y desafiante; en otras, perpleja. Discurso pobre y delirante en contenido. Refiere haber presentado percepciones olfativas (relacionadas con el ser que se encuentra en su pecho), visuales (alguna vez lo ha visto como una sombra) y auditivas (música y voces comentadoras). Posibles cenestesias. Percepciones dismórficas de su propio cuerpo. Niega fenómenos de déjà vu y jamais vu, aunque no se pueden descartar. Angustia intensa y cierta tristeza. Insomnio mixto. Ideación autolítica y conductas autolesivas y bizarras.
EEG de vigilia con leve sobrecarga theta de proyección témporo-parietal y frecuencias beta en cuadrantes anteriores. TC cráneo normal. RMN con lesiones lacunares crónicas de hemisferio cerebeloso derecho, leve atrofia cerebelosa y discreta dilatación ventricular. Marcadores tumorales negativos.
CONCLUSIÓN
Al ingreso, el diagnóstico fue de posible episodio depresivo con síntomas psicóticos. Posteriormente se realiza diagnóstico diferencial con psicosis disociativa o psicosis de base orgánica, en base a la psicopatología y a las pruebas complementarias. Tras añadir valproato a su medicación (antipsicóticos y ansiolíticos), la sintomatología comienza a remitir, desapareciendo los síntomas psicóticos y mejorando notablemente su actitud con el personal sanitario. Se fue de alta por mejoría, siendo su diagnóstico posible trastorno mental orgánico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Endres D, Perlov E, Feige B, Fleck M, Bartels S, Altenmüller DM, et al. Electroencephalographic findings in schizophreniform and affective disorders. Int J Psychiatry Clin Pract. 2016 Sep;20(3):157-64. doi: 10.1080/13651501.2016.1181184.
2. OMS. CIE-10. Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Madrid: Meditor, 1992.

Introducción:
La depresión mayor con síntomas psicóticos se presenta clínicamente como un trastorno depresivo con la presencia de delirios, alucinaciones y/o estupor depresivo. Es una entidad infradiagnosticada y de la que se investiga poco.Se acompaña frecuentemente de intentos o ideación suicida, llegando a producirse intentos autolíticos en aproximadamente el 20-25% de pacientes con depresión psicótica.
Objetivos:
Presentar un caso clínico que refleje la conducta suicida presente en la depresión con síntomas psicóticos.
Material y métodos:
Tomando como base un caso atendido en Hospitalización Psiquiátrica Breve, realizamos búsqueda bibliográfica sobre la cuestión, con artículos de no más de 5 años.
Resultados:
Se describe el caso de una mujer de 59 años, viuda desde hace 7 años que reside sola. Tras el fallecimiento de su marido acudió a dos citas con el equipo de salud mental . En tratamiento actualmente con desvenlafaxina 50 mg/día, lorazepam 2mg/día y zolpidem 10mg al acostarse. Ingresa en la Unidad de Hospitalización Breve tras una autointoxicación medicamentosa con finalidad autolítica. La paciente a raíz de una conflictiva familiar hace 6 meses, comienza a sentirse más desanimada, con sentimientos de culpa, anhedonia y apatía, acompañándose de enlentecimiento psicomotor y de un deseo de desaparecer y la creencia de que “los demás estarían mejor sin ella”. Desde hace poco más de un mes, la paciente siente como las personas del trabajo la miran más de lo habitual, se apartan de ella porque produce mal aliento y hablan de ella. Tiene la certeza de que los vecinos la vigilan y hablan mal de ella porque fuma mucho. Cree que uno de los hijos ha llamado a su trabajo para que la despidan y ha dicho que bebe mucho alcohol. El día que acudió a Urgencias ingirió medicación sin saber precisar la cantidad con la intención de “acabar con todo”. Su hija llamó por teléfono y al no responder las llamadas, acudió a su domicilio y llamaron al 112, donde la encontraron inconsciente.
Se inicia tratamiento con venlafaxina a dosis de 150 mg/día junto con olanzapina 7,5mg/día y dosis bajas de benzodiazepinas con buena respuesta y mejoría clínica, desapareciendo las ideas delirantes, realizando crítica total del episodio y verbalizando ilusión por el futuro tras 7 días.
Conclusiones:
Algunos estudios afirman que existe un riesgo mayor de intentos de suicidio en la depresión psicótica en comparación con la esquizofrenia y el trastorno bipolar, del mismo modo afirman que existe un riesgo mayor de suicidio consumado con respecto a estas dos entidades. Así durante el episodio depresivo agudo, la ideación suicida es más frecuente en la depresión psicótica frente a la no psicótica. El tratamiento indicado en la primera línea suele ser la combinación de antipsicóticos con antidepresivos o TEC. Es importante explorar correctamente la ideación delirante en pacientes con depresión así como evaluar la posibilidad de suicidio como resultado de la angustia de ideas delirantes y/o alucinaciones. Por tanto al ser un cuadro clínico grave es necesario un diagnostico y tratamiento tempranos.

La Teoría de la Automedicación expone que las adicciones podrían ser explicadas como una alteración funcional con base neurobiológica o como resultado de un trastorno psíquico anterior a la adicción, que impulsa a la persona a consumir tóxicos como una forma de autotratamiento de la enfermedad que padece para paliar los síntomas que esta conlleva. Varios estudios muestran que el Trastorno Bipolar tipo I es la patología psiquiátrica que con mayor frecuencia se asocia a drogodependencias. Por otro lado, el Cannabis es la droga más consumida tanto en Europa como en EEUU, y hay datos que muestran que esta droga es utilizada con el fin de paliar su malestar psíquico. Se habla de Patología Dual. Se presenta un caso clínico de un varón de 34 años con orientación diagnóstica de Trastorno Bipolar tipo I y rasgos de personalidad de Cluster B, con múltiples ingresos en la unidad de agudos en los últimos dos años, existiendo en la mayoría de ellos consumo previo de THC que el paciente refiere iniciar al empezar a experimentar los primeros síntomas. Consumidor habitual de THC y tabaco, con consumo de alcohol en patrón lúdico y juego patológico de forma puntual. En cuanto a estudios y ámbito laboral, realiza hasta 1º de Bachillerato y ha empezado varios trabajos con dificultad para mantenerlos debido a sus múltiples ingresos y recaídas. Mantiene una buena relación familiar. Viviendo actualmente en un piso de alquiler con ayuda económica de sus padres. Controla por si mismo la medicación con probable incumplimiento terapéutico. En el ingreso actual refiere haber estado fuera de casa en las últimas 72 horas, sin dormir y consumiendo grandes cantidades de Cannabis. Ingresa tras realizar varias visitas a urgencias y encontrarse agitado, verborreico y taquipsíquico. En la exploración psicopatológica evita la mirada, con enlentecimiento psicomotor y habla falfullante, taquipsíquico, ideación delirante megalomaníaca, sin ideación autolitica, irritablidad, ni auto ni heteroagresividad. En la analítica del ingreso destaca unos niveles de Litio de 0,39 mmol/L (0,60-1,20) y drogas en orina positivo a Cannabioides. Dada la evolución tórpida del paciente durante estos últimos años y el fracaso en mantener estabilidad en múltiples recursos comunitarios, se decide ingreso en la Unidad de Hospitalización de larga-media estancia para una mejor evolución clínica. Se realiza un ajuste de medicación al alta y analítica con litemia dentro de los valores adecuados. Por tanto, como ya se empieza a ver en algunas investigaciones, este podría ser un caso que empezase a cuestionar las teorías clásicas que apuntaban al THC como detonante del Trastorno Bipolar, siendo plausible también, en algunos pacientes, el consumo de THC como forma de autocontrol/ automedicación ante la aparición de los primeros síntomas.

Paciente de 25 años de edad que ingresa en la UHSM trasladado desde el servicio de traumatología, tras realizar intento de autolisis por precipitación.
Se trata de un paciente diagnosticado de trastorno esquizoafectivo desde hace cinco años. Varios ingresos en la Unidad de Hospitalización. Desde hace un año acude a Comunidad Terapéutica de Salud Mental en programa de día. Realiza tratamiento con Clozapina 550mg/24h y clonazepam 1mg/8h. Su evolución está siendo tórpida, presentando ideación delirante de forma continua, con repercusión afectiva y conductual, así como inicio de sintomatología negativa.
Refiere la familia que estando en el domicilio familiar durante el fin de semana comienzan a observarlo inquieto, con importante angustia que aumenta progresivamente y verbalizando ideación delirante autorreferencial y de perjuicio. En ese contexto, y ante la idea de que lo están persiguiendo y vigilando con cámaras desde su casa, realiza precipitación por la ventana de su habitación, un primer piso. Se traslada a urgencias, siendo valorado por Traumatología, donde diagnostican fracturas en ambos pies (calcáneo en pie derecho y de cuboides, 4º y 5º metacarpio y luxación de Chopart en pie izquierdo).
Posteriormente se traslada a la Unidad de Hospitalización de Salud Mental. Una vez allí, verbaliza arrepentimiento del intento autolítico, poniendo el mismo en relación con la angustia, desesperación y miedo generado por sus ideas delirantes.
Dada la inestabilidad clínica buscamos potenciar efecto antipsicótico, optando por iniciar aripiprazol. Aumentamos dosis hasta alcanzar 30mg/24h vía oral, presentando buena tolerancia y respuesta, mejorando a nivel afectivo, así como disminuyendo la repercusión de la clínica psicótica y ajustándose a nivel conductual.
DISCUSIÓN
Nuestro paciente presenta un trastorno esquizoafectivo con difícil control de sintomatología positiva e importante repercusión de la misma. Durante el ingreso hospitalario se decide iniciar aripiprazol por su complementariedad con clozapina a nivel farmacocinético y farmacodinámico. Esta combinación no causa importantes interacciones ya que el aripiprazol es principalmente metabolizado a través del citocromo hepático P-450 CYP D6 e isoformas 3A4 mientras que la clozapina es metabolizada a través de la vía CYP 1A2. El aripiprazol antagoniza los síntomas positivos de la esquizofrenia a través de su acción en las vías dopaminérgicas mesolímbicas y, a la inversa, actúa como un agonista en las vías dopaminéricas mesocorticales, asociadas a la presencia de sintomatología negativa. Es un fármaco agonista parcial del receptor D2 de dopamina, perfil neurorreceptorial complementario al de la clozapina, y agonista parcial del receptor 5-HT1A. Las hipótesis farmacodinámicas explicativas incluyen la estabilización del sistema dopaminérgico en vías mesolímbicas y mesocorticales, el balance adecuado de la hipodopaminergia prefrontal por la acción agonista de aripiprazol en esta área, el antagonismo combinado D2 (aripiprazol) y D4 (clozapina) e incluso el efecto antidepresivo del aripiprazol relacionada con la actividad agonista parcial 5HT1A. La combinación con aripiprazol, un estabilizador del sistema dopamina-serotonina, podría actuar disminuyendo ligeramente los síntomas negativos primarios y evitando los seudosíntomas negativos secundarios a dosis altas de clozapina, lo que también podría beneficiar a nuestro paciente. Nos parece por tanto, una ideal combinación de fármacos antipsicóticos en caso de síntomas resistentes.

Paciente de 31 años de edad, que ingresa de forma urgente en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental por ideación autolítica estructurada con alto riesgo.
Se trata de un paciente sin antecedentes previos en Salud Mental. Desde hace aproximadamente unos dos meses comienza a presentar hipotimia, ansiedad flotante, anhedonia, pérdida de interés por actividades ocupacionales y de ocio, así como alteración en apetito. Describe acontecimientos estresantes como desencadenantes. Desde hace unas dos semanas inicia tratamiento con ISRS (Fluoxetina 20mg/24h), prescrito desde Atención Primaria, que orienta la clínica como Trastorno adaptativo. Acude a Urgencias traído por la familia tras realizar ingesta medicamentosa voluntaria grave, sin previsión ni provisión de rescate. Durante la atención en urgencias se decide su ingreso en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental ya que el paciente continúa verbalizando ideación autolítica, así como no hay arrepentimiento del intento de autolisis.

Durante el ingreso se añade al tratamiento farmacológico benzodiazepinas en dosis media. El paciente refiere que, en relación a las oscilaciones anímicas y a los acontecimientos vitales de estrés, había presentado ideas pasivas de muerte y cierta desesperanza, pero que es tras iniciar el tratamiento antidepresivo cuando estas ideas se hacen más presentes y aparecen más en primer plano, llevando al paso al acto. Tras una semana de ingreso en el cual se realizan intervenciones psicoterapéuticas de contención y apoyo, se objetiva mejoría clínica, el paciente hace crítica del intento de autolisis y verbaliza deseos de mejoría.

DISCUSIÓN

Las tasas de suicidio y de conductas autolesivas aumentan en gran medida en personas con depresión, por lo que la reducción de estos riesgos es una consideración importante cuando se trata a estos pacientes. Paradójicamente, aunque se ha demostrado que los antidepresivos son efectivos para reducir los síntomas de la depresión, existe la preocupación de que las tasas de suicidio y autolesiones en realidad aumenten con el tratamiento, particularmente en personas más jóvenes. Tras hacer una revisión sobre este riesgo, encontramos que la asociación del uso de antidepresivos con el suicidio es circunstancial y que no se han realizado ensayos clínicos rigurosos en pacientes deprimidos para confirmar la asociación. Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados afirman que por la práctica clínica sí que existe una asociación. Los hallazgos indican que hay aumento de las tasas de conductas autolíticas en los primeros veintiocho días de inicio del tratamiento y tras la suspensión del mismo. Por tanto, se aconseja una monitorización cuidadosa de los pacientes durante estos períodos, así como consideramos que es fundamental informar al paciente y la familia de estos posibles efectos.
Nos parece importante poder identificar los factores de riesgo de forma que se puedan desarrollar estrategias de prevención y modelos de intervención, con el objetivo de mejorar la asistencia y de apoyar a los médicos de atención primaria, de urgencias y profesionales de salud mental.

INTRODUCCIÓN;
Las relaciones entre depresión y esquizofrenia han constituido el eje de la psicopatología de lo endógeno.
Lo depresivo, puede apreciarse con frecuencia en el comienzo de la esquizofrenia hasta que el cuadro psicótico florido explota y encubre el cortejo afectivo.
Esto parecería comprobarse por la mejoría de lo depresivo con la medicación con neurolépticos.
Del mismo modo, se ha comprobado la aparición de sintomatología afectiva tras la resolución de un brote esquizofrénico
Todo esto se ha relacionado, ideas y conductas suicidas y se ha estimado que aproximadamente el 10% de los pacientes esquizofrénicos termina en suicidio.
CASO CLÍNICO
Motivo de consulta;
Paciente de 19 años que ingresa en USMH por alteraciones conductuales en contexto psicótico.
Psicobiografía; Varón de 19 años. Padres separados cuando el paciente cuenta con 10 meses de edad. Familia reconstituida , con sentimientos de abandono por parte de ambos progenitores.
A nivel psicobiográfico, estudia E.S.O, que abandona por desmotivación y desinterés, coincidiendo con el consumo de cannabis. Proyectos de estudiar informática.

Antecedentes personales;
Consumo perjudicial de cannabis desde los 15 años de edad, por imitación de sus amigos.
Tres años antes, sentimientos de tristeza y desesperanza por pérdidas afectivas, relacionadas con la separación de su madre y padrastro, figura éste que parece su modelo a seguir y tiene una vinculación
Un mes previo al ingreso, se muestra autorreferencial y paranoide con ansiedad de separación.
Historia Clínica;
Relata como desde hace tres años,” Minority report” le está espiando a través de lentejas, por eso quiere acabar con su vida porque no tiene función útil.
Quiere inyectarse aire para matarse, antes que lo haga una organización criminal infiltrada en el hospital, por orden del hermano de su madrastra.
Refiere haber escuchado en la radio una voz que lo interpreta como un viral que hay en su contra que podría coincidir con una banda organizada que le persigue para acabar con el).
A la exploración psicopatológica, se muestra intranquilo, suspicaz y paranoide, presenta un delirio autorreferencial y de perjuicio, con ideación autolítica en contexto de angustia psicótica.
Alucinaciones auditivas en forma de “voces acusatorias “ de algo que él no ha hecho.
Síntomas depresivos, apatía , anhedonia, sentimientos de desesperanza.
Núlo insight. Capacidad volitiva y juicio de la realidad mermados.
Evolución;
Se muestra tórpida debido a la refractariedad a tratamiento antipsicótico ( risperidona mas olanzapina) por lo que es necesaria la introducción de clozapina , para mejorar los síntomas psicóticos ( desaparecen síntomas autorreferenciales y alteraciones sensoperceptivas) y con ello el riesgo autolítico
Juicio clínico; Trastorno psicótico no especificado
Tratamiento;
Clozapina 100 mg, ½-1/2-2, Aripiprazol 10 mg, 1-0-0. Lorazepam 1 mg si insomnio.
Plan terapéutico; Se incluye en Programa de Primeros episodios psicóticos, orientado al paciente y a una intervención familiar.
Conclusiones;
Se concluye así con la necesidad de detectar síntomas depresivos en pacientes psicóticos y con ello prevenir el riesgo suicida.

Paciente de 57a,casado, sin hijos. Incapacidad permanente, cobra prestación. Vive con su mujer.
AMédicos: diagnosticado de acromegalia por macroadenoma hipofisario, intervenido quirúrgicamente y tratado con RT sin criterios de curación, tras lo cual presenta panhipopituitarismo en tratamiento sustitutivo.
A.Psicopatologicos: En seguimiento en Salud Mental tras intervencion QX. por trastorno adaptativo. No ingresos previos en UHB. Ha presentado un gesto autolitico anterior, unos meses antes.
EA.:
El paciente presenta un empeoramiento psicopatológico progresivo desde hace dos años, incapaz de aceptar la enfermedad y las consecuencias de la enfermedad en su vida diaria(perdida de trabajo y poder adquisitivo, cambios corporales, alteracion hormonal,…).Irritabilidad, conductas impulsivas y de riesgo cada vez mas frecuentes, abandono de actividades placenteras y de ocio, aislamiento sociofamiliar. Inicia consumos cada vez mas frecuentes de alcohol y cocaína.En contexto de consumo de cocaína y alchol gesto autolititico que precisa ingreso en UCI durante 72h, tras evaluación inicial se procede a ingreso en UHB, que el paciente acepta.
EVOLUCION.
Tras las primeras horas en UHB el paciente solicita alta voluntaria porque no se encuentra bien en la planta, y considera que esta en su derecho a decidir sobre su propia vida, solicitando el paciente hablar con un abogado que le aconsejara. Se solicita al juez autotizacion de ingreso no voluntario por riesgo aultitico por elevada impulsividad del paciente, irritabilidad, incapacidad reflexiva, la verbalización de ideas de muerte sin critica a lo sucedido. No objetivándose en esos momentos sintomatología psicótica, capacidad de juicio y de realidad conservada.El paciente queda ingresado de forma no voluntaria.
A lo largo del ingreso mejora irritabilidad, capacidad de instrospección siendo capaces de realizar intervención en crisis y de abordar su situación actual. Hay que realizar abordaje en el paciente sobre el uso del ingreso involuntario y riesgo que presentaba en el momento de tomar la decisión, por lo que la intervención en el paciente es mas compleja.
El paciente acepta reajuste farmacologico con buena tolerancia farmacologica.
Tras evolucion adecuada del paciente se procede al alta de la UHB con seguimiento en CEX Psiquatría y Psicologia Clinica.

BibografiA.
DSM-V
Sobre la atención de pacientes con ideación autolítica en Urgencias: Aspectos legales.Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. vol.36 no.130 Madrid jul./dic. 2016
tengoacromegalia.es Asociacion española de afectador por acromegalia.
FEDER. Asociacion Española de Enfermedades Raras

Varón de 39 años que ingresa en la UHSM a instancias de la familia por negativa a toma de tratamiento e irritabilidad.
Antecedentes Familiares: Hermana y sobrino con seguimiento en diversos dispositivos de Salud Mental.
Antecedentes Personales:
– Somáticos: El paciente no presenta antecedentes somáticos de interés.
– Salud Mental: Desde el año 2005, debutando con un cuadro catatoniforme que propicia su ingreso en UHSM, durante el mismo presentó tromboembolismo pulmonar bilateral y síndrome neuroléptico maligno siendo preciso tratamiento con Terapia electroconvulsiva. Con diagnóstico de Trastorno Afectivo Bipolar, el paciente había sido dado de alta hacía 72h de la UHSM del tercer ingreso casi consecutivo en los últimos meses, orientado como descompensación depresiva con síntomas psicóticos.
– Tratamiento Actual:
o Ácido Valproico de liberación prolongada 500 mg, tres en la cena.
o Olanzapina 30 mg cada 24 horas.
o Clonazepam 2 mg, medio comprimido si precisa por ansiedad o insomnio.
– Es el tercero de 5 hermanos. Padre fallecido hace más de 15 años. Soltero. Interrupción de la relación de pareja en los meses previos. Trabajo fijo en un organismo público, aunque en la actualidad se encuentra de baja laboral.
Evolución: La evolución del ingreso fue muy tórpida, evolucionando de nuevo hacia un cuadro catatoniforme y siendo preciso tratamiento con Terapia Electroconvulsiva de forma involuntaria. Se le administra un total de 9 se sesiones de TEC. Experimenta una importante mejoría a nivel afectivo, mostrándose sintónico y reactivo con discurso más fluido. En cambio, los síntomas psicóticos de perjuicio y erotomaníacos persisten. Es por ello que sustituimos valproico por litio (1000 mg) dado su negativa a tomar el primero por referir efectos secundarios y olanzapina por clozapina (225 mg) al presentar síntomas psicóticos resistentes. El paciente mantiene nula conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento y diariamente solicita el alta.
Plan: Realizamos varias entrevistas familiares donde se observa escaso apoyo familiar real, por lo que se trabaja derivación a Hospital de Día. Realizamos junto a referente asignado de dicho dispositivo numerosas entrevistas individuales y familiares mostrando negativa absoluta a acudir por lo que se procede a su alta. Se le facilitaron citas en Hospital de Día por si decidía acudir. Acudió a su cita de revisión en USMC donde también se apoyó la conveniencia de acudir a Hospital de Día. Sorprendentemente, a los pocos días acudió al nuevo dispositivo. Aunque la toma de tratamiento sigue siendo irregular, ha continuado acudiendo e implicándose en todas las actividades propuestas. Resaltar que, tras varios ingresos consecutivos, además de todos los tratamientos aplicados, la clave del éxito fue establecer una buena alianza terapéutica, detectar durante las entrevistas realizadas un foco de intervención, en este caso la relación fusionada y conflictiva con la madre y crear un ambiente contenedor que facilitara la expresión emocional del paciente.

Introducción: La tentativa de suicidio en adolescentes es un grave problema de salud a nivel mundial1. Los intentos de suicidio se han incrementado considerablemente entre los adolescentes y jóvenes en las últimas décadas. La evaluación de estos pacientes debe ser integral y tener en cuenta al adolescente en su contexto familiar, escolar y social.2

Caso clínico: Se presenta el caso de una mujer de 20 años de edad, estudiante, que reside con sus padres y hermanas. Cuenta con antecedentes de seguimiento por Psiquiatría Infanto-Juvenil desde su infancia, siendo diagnostica de trastorno de personalidad sin especificar. La paciente refiere conflictiva familiar y dificultades para adaptarse al medio escolar, en el que se siente rechazada por sus compañeros.
Se encuentra en tratamiento actual con: Sertralina 100 mg vía oral (1-1-0) y Aripiprazol 10 mg vía oral (1-0-0).
La paciente es llevada al Servicio de Urgencias al ser encontrada somnolienta en el colegio, cuando es interrogada verbaliza que ha ingerido 10 cápsulas de Lormetazepam 2 mg con intención autolítica ya que se encontraba disgustada tras una discusión con sus padres y al sentirse ignorada y despreciada por sus compañeros de clase, quienes la han excluido de un grupo de trabajo.
Durante la entrevista realiza crítica del gesto y verbaliza planes de futuro, aclarando que si no hubiese sido por los estresores externos no hubiese presentado la conducta autolítica.

Discusión: En un estudio realizado en el año 2016 se obtuvo que el 65,1% de pacientes que presentaban tentativa de suicidio contaba con antecedentes psiquiátricos, la gran mayoría de las tentativas eran llevadas a cabo por mujeres (84,2%) con una media de edad de 15,6 años. El mecanismo suicida más empleado fue la intoxicación medicamentosa con 94,2% de los casos.1 En el caso expuesto puede verse por tanto un ejemplo representativo de conducta suicida en adolescente: mujer con antecedentes psiquiátricos y autointoxicación medicamentosa como método empleado.

Conclusión: El suicidio es la tercera causa de muerte entre los adolescentes y jóvenes entre 10 y 30 años. El 9,34% de muertes en esta franja de edad se deben al suicidio.3Es por ello importante realizar una evaluación integral de aquellos pacientes con riesgo para detectar y prevenir conductas suicidas.

Bibliografía:

1Margarit Soler, A., Martínez Sánchez, L., Martínez Monseny, A., Trenchs Sainz de la Maza, V., Picouto González, M., Villar Cabeza, F. and Luaces Cubells, C. (2016). Epidemiological characteristics in suicidal adolescents seen in the emergency department. Anales de Pediatría (English Edition), 85(1), pp.13-17

2Cortés Alfaro A; Aguilar Valdés J; Suárez Medina R; Rodríguez Dávila E; Durán Rivero J.S;.(2011) Factores de riesgo asociados con el intento suicida y criterios sobre lo ocurrido en adolescentes. Revista Cubana de Medicina Integral 2011:27 (1)33-41

3 Instituto Nacional de Estadística
4Sadock, B., Sadock, V., Kaplan, H. and Ruiz, P. (2015). Sinopsis de Psiquiatría. Barcelona: Wolters Kluwer, pp.763-773.

Mujer de 18 años que acude a USMC por ánimo deprimido, ansiedad intensa e ideas de autolisis.

Sin antecedentes familiares ni personales de interés. No consumo de tóxicos.

Estructura familiar
Hermana mayor de una fratria de cuatro hermanas. Le siguen unas de 13 y 12 años, y un bebé de 15 días. Viven junto a sus padres y sus abuelos maternos, pero la paciente apenas mantiene relación con ningún miembro de la familia.
Procede de China, trasladándose a España cuando tenía 4 años. Hace dos años regresa a China, donde permanece dos años estudiando bachillerato y chino, regresando a España hace pocos meses. Actualmente no estudia, está trabajando en establecimiento de estética.
Anamnesis
Refiere que al regresar a España, se encontraba bien, pero comienza a tener dificultades para dormir con un empeoramiento anímico progresivo. Refiere que la clínica predominante con las dificultades que tiene para conciliar el sueño, un estado de ansiedad permanente y en ocasiones, crisis de angustia que se acompañan de autolesiones, sobre todo en forma de rascado intenso en piernas, brazos y cuello, verbalizando finalidad ansiolítica de esta conducta. En ocasiones, ha presentado pensamientos, que impresionan de fobias de impulsión, de coger cuchillo y autolesionarse, pero no lo ha realizado aunque sí reconoce miedo a perder el control. Se encuentra más irritable, de mal humor, “me enfado sin motivo”.

Esta sintomatología, aunque la paciente refiere empeoramiento hace 3-4 meses, lleva presente desde hace años, desde la infancia. Relata situaciones de acoso escolar en China y también a su llegada a España, incluso llegando a ser agredida físicamente por compañeros de colegio. Comienza un periodo de aislamiento en el que no quiere acudir al colegio, pero no se lo cuenta a nadie. Comienza a autolesionarse, se hace cortes con cuchillos en casa, “me gustaba ver como salía la sangre, lo hacía mirándome al espejo”.
Los padres desconocen el malestar de la paciente, pasa la mayor parte del tiempo que está en el domicilio encerrada en su habitación.

Exploración
Consciente, orientada globalmente, colaboradora y abordable. Buen aspecto; en consulta tranquila. Discurso coherente, fluido y espontaneo. Crisis de ansiedad espontaneas con conductas autolesivas son finalidad ansiolítica. Animo triste de larga evolución, con empeoramiento en los últimos meses. Impulsividad, frialdad emocional. Aislamiento social. No abandono de actividades habituales, pero estas son muy limitadas. No sintomatología de características psicóticas en la esfera del pensamiento ni de la sensopercepcion. Juicio de realidad conservado. Sueño fragmentado. Madurez llamativa. Inestabilidad emocional. Pérdida del sentido vital, desesperanza. Ideas pasivas de muerte, sin estructuración ni planificación, con miedo a descontrol de impulsos. Irritabilidad. No alteraciones en el patrón alimentario.

Juicio clínico
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F.60.3 CIE 10)

Tratamiento
No se prescribe tratamiento farmacológico dado la impulsividad y la nula supervisión por terceros de la paciente.
Ante la imposibilidad de contención a nivel ambulatorio, se deriva a Hospital de Día para abordaje intensivo y trabajo psicoterapéutico.

Manejo de la ideación autolítica en USMC. A propósito de un caso.

Varón de 43 años derivado desde Atención Primaria por clínica depresiva e ideación autolítica.
Antecedentes Familiares:
– Madre: Episodios depresivos recurrentes.
– Padre: clínica ansiosa.
Antecedentes somáticos: hiperlipidemia, hernia inguinal y quiste cortical.
Antecedentes Salud Mental:
– Seguimiento por psicólogo privado y posteriormente en Unidad de Salud Comunitaria en dos ocasiones. Abandonó el seguimiento hace 6-7 años.
Historia de consumo de tóxicos:
– Exconsumidor de cocaína y THC, abstinencia desde hace 4 años.
– No acudió a Centro de Tratamiento de Adicciones.
Situación vital:
Vive con su madre y padre. Es el mediano de una fratria de tres hermanos. Separado con un hijo de 17 años, con régimen de custodia compartida. Trabaja en negocio familiar.
Define a su padre como persona estricta y rígida siendo aceptado así por el resto de componentes de la unidad familiar lo que ha ocasionado un ambiente hostil en la convivencia. Hace ocho años refiere suceden diversas discusiones paterno-filiales produciéndose un distanciamiento, alcanzando en la actualidad una situación en la que no existe relación entre ambos. Con sus hermanos apenas mantiene relación. No percibió apoyo por su parte en la conflictiva con su padre.
La relación con su exmujer es cordial y actualmente está iniciando una nueva relación de pareja. Buena relación con su hijo adolescente, salvo dificultades en la crianza por encontrarse este en la adolescencia.
Anamnesis:
Acude a consulta refiriendo síntomas de características ansioso-depresivas de larga evolución con sentimientos de inferioridad y minusvalía con escaso apoyo familiar percibido. Ha presentado ideas de autolisis, pensó en ahorcarse sin llegar al actum; definiendo a su mascota como principal factor protector.

Exploración psicopatológica:
Consciente, orientado globalmente, colaborador y abordable. Aspecto juvenil; en consulta tranquilo. Discurso coherente, fluido y espontaneo. Tendencia al llanto. Ánimo bajo de larga evolución reactivo a situación sociofamiliar. Ansiedad esporádica. No abandono de actividades habituales, pero estas son muy limitadas. No sintomatología de características psicóticas en la esfera del pensamiento ni de la sensopercepcion. Juicio de realidad conservado. Sueño fragmentado. Inmadurez percibida. Sentimientos de minusvalía y soledad. Ideas pasivas de muerte, sin estructuración ni planificación, como fantasía de resolución. No alteraciones en el patrón alimentario. No apoyo familiar ni social.
Juicio clínico:
Trastorno relacionado con la ansiedad y depresión (F43).
Plan terapéutico:
Iniciamos Trazodona Clorhidrato 100mg 0-0-1/2
Se propone seguimiento estrecho, dada la verbalización de ideas autolesivas, con importante aislamiento sociofamiliar y riesgo de paso al acto.

Nuestro poster trata sobre el caso clínico de un paciente varón de 35 años diagnosticado de Trastorno obsesivo-compulsivo y Trastorno depresivo mayor que acude al servicio de Urgencias del Hospital, por recomendación de su psiquiatra, al presentar ideación autolítica estructurada y contar con el antecedente de un intento de suicidio en los últimos meses.
Se trata de un joven con estudios superiores, trabajo fijo, buen apoyo familiar y completamente independiente que desde hace 9 años ha iniciado tratamiento psiquiátrico por problemas de ansiedad, siendo diagnosticado de TOC.
En el último año ha presentado muchas dificultades para realizar su actividad laboral, precisando estar de baja en un par de ocasiones, además ha perdido la relación con sus amistades y pasa mucho tiempo solo. Todo esto le ha llevado a realizar un intento autolítico mediante la ingestión de gran cantidad de pastillas (obtenidas durante un tiempo de forma premeditada) acompañadas de una botella de Vodka, sin alcanzar su objetivo. Fue preciso un ingreso en una clínica psiquiátrica tras el episodio.
Destacan las ideas de ruina y de desesperanza que no le permiten ver otra salida a su problema que no sea la muerte. Por todo ello se procede a realizar ingreso hospitalario.
El propósito de este caso es repasar el riesgo autolítico presente en el Trastorno obsesivo-compulsivo y sus comorbilidades.

El propósito de este poster es hacer la descripción de un caso clínico donde se observa la convergencia de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad e intento de suicidio en un paciente de 8 años de edad.
Se trata de un niño diagnosticado de TDAH (de acuerdo a los criterios clínicos del DSM-5) no tratado farmacológica, psicológica o conductualmente, que tiene problemas de integración en su clase desde hace al menos dos años.
Se describe cómo tras descubrir el niño que era objeto de una broma por parte del resto de compañeros, cogió unas tijeras e intentó cortarse el cuello mientras se encontraba en el colegio. Posteriormente, durante la entrevista con el psiquiatra, el paciente reconoce que su intención era morir, afirma no soportar los desprecios que recibe del resto de los niños de su clase.
En este poster se abordan diferentes características que hacen interesante este caso. Lo más llamativo sería la temprana edad a la que sucede, es más, en la literatura es difícil encontrar algún caso tan precoz. Pero además, resultan llamativos otros factores como la relación con el TDAH, la asociación con el acoso escolar, el aprendizaje de conductas suicidas en medios de comunicación, creencias religiosas mal gestionadas y la capacidad de entender a tan temprana edad en qué consiste la muerte y su irreversibilidad.

Paciente de 64 años de edad con orientación diagnóstica de Trastorno Bipolar Tipo I, que ingresa en el Unidada de Hospitalización Breve de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Univsersitario de Cáceres con un Episodio Maniaco son síntomas psicóticos.
Antecedentes Psiquiátricos: Desde la edad de 19 años diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide, con diagnóstico actual de Trastorno Bipolar.Múltiples ingresos en diversas Uniddads de Hospitalización Breve en Madrid, así como varios ingresos en Unidad de Media Estancia en Plasencia.
-Tóxicos: fumador de 1 paquete de tabaco al día.
-Sociofamiliar: Soltero, reside en Institución.
Tratamiento habitual:
-Ácido valproico 500 0.0.2
-Biperideno 4 mg 1.0.0
-Clonazepam 2 mg 0.0.0.1/2
-Travicta 525 im cada 12 semanas
-Seretide 50/500 1.0.1
-Spiriva 0.1.0
-Leponex 100 1/2.0.1,5
-Sinogan 25 0.0.0.1

EA:Acude al Servicio de Urgencias acompañado por cuidador por síntomas maníacos.
El cuidador refiere que el paciente lleva desde hace 2-3 semanas «hablando mucho, diciendo cosas incoherentes, molesta a los demás en domicilio…». Refiere que el paciente duerme y come bien.
El paciente refiere que se encuentra «perfecto, sobresaliente…».

Durante el ingreso se produce Pancitopenia de probable origen farmacológico (Clozapina, Valproico, Levopromazina) que se resuelve con la retirada de fármacos, en dos semanas, aunque mentiene una Hb de 8.1 gr/dl, se relializa seguimiento y control por el Servicio de Hematología.

Exploración psicopatológica:

Paciente consciente, alerta, orientado en las tres esferas, escasamente colaborador.Verborrieco, fuga de ideas,discurso incoherente,correcto en tono.No alteraciones de la sensoropercepción.Mánía, irritabilidad.Inquietud psicomotriz. Ciclo sueño vigilia conservado. Apetito conservado. Nula conciencia de enfermedad.

Conclusiones:

Se trata de la descripción de un caso donde se produce una alterción hematológica de las tres series , con una Neutroprenia de 0.1 mil/mm3, donde con la retirada de psicofarmacos se produce una rápida recuperación hematológica en dos semanas, siendo la habitual en torno a 4-5 semanas.Se adjunta gráfica de todo el proceso.

Introducción y descripción del caso:
Mujer de 71 años con antecedentes de pluripatología. Valorada los meses previos en Psiquiatría por síndrome depresivo y abuso de analgésicos. Tras sobreingesta de organofosforados requiere inicialmente ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Posteriormente traslado a Medicina Interna donde es valorada en varias ocasiones por Psiquiatría iniciándose tratamiento psicofarmacológico. Finalmente se decide ingreso programado en Unidad de Hospitalización Breve para contención y ajuste de tratamiento, dado que la paciente no presentaba arrepentimiento sobre gesto autolítico grave.
Exploración psicopatológica y pruebas complementarias:
Consciente y orientada en las tres esferas. Colaboradora en la entrevista. No agitación psicomotriz. Discurso coherente y fluido, repetitivo en torno a su marido y supuesto episodio de infidelidad. Quejas por cefaleas tensionales. Tono y tasa del habla adecuados. Afecto hipotímico. No aumento de ansiedad basal. No alteraciones del ciclo vigilia-sueño. Normorexia. Posible ideación sobrevalorada de infidelidad, pensamientos rumiativos y querulantes. Ideas pasivas de muerte sin ideación autolítica estructurada. No alteraciones sensoperceptivas. Impresiona de deterioro cognitivo leve. No auto ni heteroagresividad. Juicio de realidad conservado.
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: estudio analítico, radiografía de tórax y electrocardiograma.
Evolución y tratamiento:
Según familiares la paciente presentaba una personalidad previa rígida, con rasgos obsesivos y escasa externalización de preocupaciones o problemas. En los últimos 10 años habían objetivado una demarcación más acusada de estos rasgos, con empeoramiento anímico asociado, irritabilidad, descuido de la imagen, conductas de acumulación , rumiaciones en torno al miedo de quedarse sola y posible infidelidad de su marido, llegando a realizar interpretaciones delirantes sobre el tema. En 2010 fue evaluada por Neurología por fallos mnésicos, realizándose estudio Neuropsicológico que puso de manifiesto un deterioro cognitivo leve de perfil vascular, lo cual podría justificar todos los cambios previamente comentados así como un cuadro depresivo.
Durante el ingreso se inicia tratamiento con antidepresivos y antipsicótico. Su evolución es favorable con buena adaptación a la unidad desde el principio, adecuada participación en las diferentes terapias y motivada para la intervención psicoterapéutica de sus ideas de muerte e interpretaciones delirantes.
Discusión y conclusiones:
La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos. En mayores de 65 años, sigue siendo más habitual en mujeres. Atendiendo a la clínica, encontramos síntomas afectivos, cognitivos, somáticos y conductuales, con especial atención dentro de estos a los impulsos suicidas. El 60-90% de los ancianos que realizan un intento de suicidio presentaban sintomatología depresiva previamente. El suicidio entre los ancianos constituye una significativa causa de muerte y además la conducta suicida tiene algunos rasgos distintivos: realizan menos intentos si comparamos con otros grupos de edad, pueden llegar a asumir formas pasivas o silenciosas, suelen ser con importante premeditación, manifestando escasas señales de aviso y usando métodos más letales.

Varón de 8 años que acude en diciembre de 2016 derivado por Neuropediatría para valoración debido a que ha verbalizado que oye voces.

Antecedentes personales:

Entre los antecedentes personales destacan terrores nocturnos, pesadillas y sonambulismo en seguimiento por Neuropediatría desde hace un año; dermatitis atópica y asma infantil de reciente diagnóstico. No alteraciones del desarrollo psicomotor.
Entre los antecedentes familiares destacan enfermedades reumatológicas, autoinmunes y varias alergias en línea materna. Es una familia estructurada y es el mayor de 2 hermanos.

Enfermedad actual:

En octubre de 2016 comenta empieza a escuchar voces tanto de día como de noche, despierto, en momentos de silencio en los que está tranquilo: leyendo en casa, o en el colegio por ejemplo haciendo cálculo, y al acostarse Explica que es una voz adulta masculina y que le provoca miedo porque a veces le insulta, llamándole “tonto” e “idiota” durante breves periodos de tiempo, lo que le genera elevada angustia secundaria.

Este hecho coincide con la introducción de tratamiento corticoideo con budesonida 200mg/12h, para tratamiento de asma.

La madre cuenta por otro lado que actualmente persisten los episodios de parasomnia con frecuencia mensual, sin que haya observado cambios recientes en estos episodios.

Exploración psicopatológica:

Consciente y orientado en las tres esferas. Sin ansiedad patológica. Aspecto cuidado, adecuado para su edad. Presenta fenómenos alucinatorios auditivos, en forma de una voz masculina, insultante, presente durante la mayor parte del día, que le genera angustia secundaria a pesar de conciencia de irrealidad, sin alteraciones de conducta ni repercusión afectiva. No otra sintomatología de tipo psicótico, ideas de suicidio ni sugerente de trastorno del humor.

Diagnóstico y Evolución:

Alucinaciones auditivas de probable origen orgánico (tratamiento corticoideo) en la infancia.
Se recomienda reevaluar tratamiento del asma en coordinación con el servicio de Neumología pediátrica, sin prescribir tratamiento antipsicótico, y valorar evolución posterior.
En la siguiente revisión la sintomatología alucinatoria y angustia secundaria ha remitido completamente, tras disminución de dosis a la mitad, sin existir sintomatología psiquiátrica subsidiaria de tratamiento o seguimiento.

Conclusión:

El espectro de enfermedades inmunomediadas, como dermatitis, alergia y asma alérgico tiene una elevada prevalencia en la edad infantil. Uno de los tratamientos más prescritos en estas edades son los corticoides por vía inhalada, siendo la aparición de efectos adversos como sintomatología de tipo psicótico un cuadro poco frecuente pero ampliamente descrito en la literatura. En la mayoría de ocasiones la disminución de dosis de este tratamiento o su suspensión logra la remisión completa del cuadro, sin que sea necesario prescribir tratamiento antipsicótico.

Descripción del caso:
Paciente de 18 años, oriundo de Marruecos, en seguimiento por psiquiatría de un centro de menores en el cual vive desde hace 1 año, que ingresa en la unidad de hospitalización de psiquiatría por episodios de agitación psicomotriz, autolesiones y alucinaciones auditivas.
Dicha sintomatología lleva apareciendo desde los 14 años, sin existir un diagnóstico claro, mezclada con crisis epilépticas con diagnostico neurológico de epilepsia parcial simple y en tratamiento con anticomiciales. Si bien la clínica en las últimas crisis no ha sido de etiología neurológica
Psicobiografia traumática, con separación parental, crianza con padres ausentes y múltiples cambios de domicilio, hasta que con 15 años comienza a consumir abusivamente tóxicos y realizar conductas delictivas posteriores, por lo que ingresa en varios centros de menores.
Actualmente realiza tratamiento con:
– Clonazepam 2 mg: 1-1-1
– Lormetazepam 2 mg: 0-0-1
– Aripiprazol 30 mg: 1-0-0
– Acido valproico 500 mg (prolong): 0-0-2
– Lacosamida 100 mg: 1-0-1

Exploración psicopatológica: Consciente, orientado, colaborador y abordable. Contacto sintónico en ocasiones con tinte seductor. Discurso lineal y fluido sin alteraciones en curso o forma. No sintomatología depresiva franca. Crisis que impresionan de disociativas con alucinaciones auditivas internas catatímicas, pérdida de control de impulsos y autolesiones, que ceden de manera espontánea, y que se inician ante la puesta de límites, evidenciándose rasgos de personalidad con tendencia a la impulsividad, poca tolerancia a la frustración, así como conductas de carácter más disociales. Ansiedad reactiva a situación vivencial actual. Poca capacidad de insight junto con estrategias de afrontamiento no saludables. Sueño conservado

Pruebas complementarias:
– Analítica general completa: normal
-Sedimento de orina/ Test de tóxicos: normal/ negativo
– EEG: normal
-TAC CRANEAL: Normal

Juicio Clínico: Trastorno mixto de la personalidad ( F 61.0)

Conclusión: Durante el ingreso en la unidad de hospitalización se han evidenciado crisis que catalogamos como disociativas, de origen brusco, con escaso control por parte del paciente y amnesia posterior según refiere, que aparte de la sintomatología que compartían (alucinaciones auditivas, autolesiones, ansiedad reactiva…) se han iniciado ante negativa o ante puesta de límites, resolviéndose de manera espontánea y en algunas ocasiones con administración de medicación ansiolítica. Fuera de las crisis, no se ha evidenciado ninguna psicopatología reseñable, estando ajustado conductualmente con el resto de pacientes, con una búsqueda continua de afecto y con cierta actitud seductora y manipuladora para conseguir objetivos a corto plazo.
Fue valorado por Neurología, descartando que dichas crisis sean de origen epiléptico
Dicha sintomatología junto con eventos psicobiográficos traumáticos nos hacen sospechar de una personalidad inmadura, con escasas herramientas de afrontamiento ante situaciones adversas y con rasgos límites y disociales de personalidad que se han acentuado durante el consumo de sustancias tóxicas.

Bibliografía:
-American Psychiatric Association (APA). (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5a ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana
-Johnson, J. G., Cohen, P., Kasen, S. y Brook, J. S. (2005). Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning and axis I and II comorbidity. Journal Psychiatric Review, 40(8), 131-140

Según la OMS cerca de 800 000 personas al año se quitan la vida, y otras tantas intentan hacerlo. Siendo la segunda causa principal de defunción, entre las 15 y 29 años en todo el mundo, el suicidio es una tragedia que afecta a personas, familias, comunidades y países, teniendo efectos duraderos en los sobrevivientes.
Por otro lado, la vida tras un suicidio fallido es complicada y supone una gran angustia. Volver a enfrentarte a aquellos sentimientos, sensaciones, problemas y personas que ya creías haber dejado atrás, despierta sentimientos de ambivalentes. Primero el enfado, después la euforia para por último caer en la depresión y la angustia.
A través del caso clínico de un hombre de 45 años con un suicidio fallido tras precipitación, analizaremos y exploraremos la situación que lo llevo a ello, el afrontamiento posterior que hizo de su realidad y su respuesta a nuestras intervenciones psicoterapéuticas. También comentaremos la adquisición de herramientas de cambio que le permitieron continuar con su vida y como estas le ayudaron a poder realizar otro relato de la misma, poder buscar otras salidas y poder cerrar la herida que nunca creía cerraría. Tal como algunos autores señalan, una vez realizado su proyecto suicida pudo centrarse en otras cosas y continuar su vida.

En la práctica clínica son numerosos los pacientes en que la conducta suicida adopta una posición protagonista en la expresión su sintomatología, y constituye un motivo de consulta principal tanto en las urgencias, como en consultas ambulatorias y en las unidades hospitalización. Como síntoma, la conducta suicida se gesta a partir de muy distintos elementos, y toma forma en relación a múltiples factores, situados a distintos niveles. En un reciente artículo, el grupo de Estudios sobre el Suicidio de Montreal, propone un modelo de interrelaciones entre los distintos factores de riesgo suicida, que permite explicar las conductas suicidas en múltiples subgrupos de población. En la presente publicación, nos proponemos el objetivo de llevar el modelo de riesgo de suicidio del Grupo Montreal a la práctica clínica, aplicándolo al caso de un paciente ingresado en la unidad de agudos del Hospital Clínico San Carlos por un grave intento de suicidio mediante múltiples lesiones inciso-punzantes en ambos antebrazos.
Se trata de un varón de 35 años, natural de Ecuador, en España desde hace 7 años. Como antecedentes de interés, constan enolismo crónico de en torno a 15 litros diarios de cerveza desde hace aproximadamente 10 años, y dependencia a cocaína y heroína fumadas (con patrón de consumo diario). Como antecedentes familiares, padre que también presenta enolismo crónico, y varios primos paternos con trastorno por abuso de distintas sustancias. No existen contactos previos con salud mental ni otros antecedentes médicos de relevancia. El paciente acudió trasladado a nuestro hospital con múltiples heridas inciso-punzantes en ambos antebrazos y grave sintomatología abstinencial. A su llegada presentaba marcada anemia por elevadas pérdidas de sangre, siendo necesaria intervención quirúrgica para reparación de musculatura del antebrazo. Una vez se produjo su estabilización a nivel orgánico, el paciente refería atravesar una situación vital muy complicada: separación de su pareja tres meses antes, finalización de su contrato laboral dos semanas antes y dificultades económicas, amenaza de ser expulsado de su nuevo domicilio por impago de la mensualidad, y situación de aislamiento social (con toda su familia de origen en Ecuador). En la exploración psicopatológica se objetivó un cuadro de ánimo bajo de alrededor de una semana de evolución de características reactivas a situación vital adversa, que se acompañaba de ansiedad global elevada, ideas de desesperanza, anergia, insomnio mixto pertinaz de varias semanas de evolución e hiporexia. Además destacaban la presencia de fenómenos sensoperceptivos en forma de ilusiones visuales y alucinosis auditiva, de probable etiología tóxica. El paciente refería haber presentado ideación autolítica durante los días previos en el contexto de ideas rumiativas de desesperanza y futilidad. El paso al acto tuvo lugar durante la madrugada, de manera no premeditada, y bajo los efectos de las sustancias que consume habitualmente, así como de 1g de MDMA. En el póster analizaremos los distintos factores tanto personales como sociales implicados en el intento de suicidio de este paciente, siguiendo el modelo expuesto por G.Turecki (Turecki, G., & Brent, D. A. (2016). Suicide and suicidal behaviour. The Lancet, 387(10024), 1227–1239. )

Introducción:
El riesgo autolítico es mayor en la población anciana, aumentando en caso de comorbilidad con trastornos psiquiátricos como el trastorno depresivo. Realizamos una búsqueda bibliográfica para determinar el riesgo de conductas suicidas en los primeros días de tratamiento con antidepresivos.

Caso:
Mujer de 87 años que es trasladada desde UCI tras intento autolítico por ahorcamiento. Antecedentes de HTA, bronquitis crónica y episodio depresivo hace 40 años en relación con duelo.
La paciente refiere no recordar nada del gesto pero sí reconoce haberse sentido en las semanas previas más cansada y con empeoramiento anímico en relación a situación de dependencia tras proceso gripal. Acudió a MAP que pautó ansiolítico (Lorazepam 1 mg) y antidepresivo (Escitalopram 10 mg).

Exploración:
Consciente, orientada, colaboradora y abordable. Niega recordar lo ocurrido, impresionando de amnesia lacunar sin objetivarse deterioro cognitivo. Ánimo bajo reactivo a situación de dependencia. No clínica psicótica. Apetito conservado. Insomnio de conciliación. No ideas de muerte en el momento actual, realiza crítica y no presenta auto ni heteroagresividad. Juicio de realidad conservado.

JC: Trastorno adaptativo ansioso-depresivo.

Evolución: durante el ingreso se mantiene el tratamiento pautado, añadiendo Mirtazapina y disminuyendo Lorazepam, con mejoría a nivel anímico y orgánico, así como consigue mejor funcionamiento ganando independencia. Realiza crítica completa del gesto y se preocupa por la repercusión del intento en la familia. Una vez estabilizada se realiza traslado a Residencia de Mayores que había acordado previamente la familia.

Conclusiones:
El uso de antidepresivos como tratamiento disminuye el riesgo suicida a largo plazo, si bien en los primeros días pueden aparecer conductas suicidas en relación a efectos secundarios de los mismos como acatisia, insomnio y crisis de ansiedad, los cuales son dosis dependientes. El uso concomitante de ansiolíticos e hipnóticos también puede influir en estas conductas al desencadenar episodios de agresividad.

Mujer de 38 años derivada desde MAP por clínica depresiva e ideación suicida. SOMÁTICOS: Artropatía psoriásica b27+ con actividad persistente, hipotiroidismo primario, hepatopatía por MTX, intolerancia a FAMES y corticoides, shock anafiláctico con anti-TNF (Etanercept).PSIQUIÁTRICOS: Seguimiento en nuestro servicio hace 2 años por trastorno adaptativo con síntomas mixtos que requirió tratamiento antidepresivo y ansiolítico, siendo dada de alta tras mejoría clínica. Tratamiento actual: Bupropion 150mg 1-0-0, Trazodona 100mg 0-0-0-1, Lorazepam si precisa.

Enfermedad Actual: La paciente refiere que desde hace unos meses se encuentra con ánimo bajo y con pensamientos en torno a la muerte de carácter intrusivos. Tras el alta hace 2 años se encontraba psicopatológicamente estable, asegura estar tomando el tratamiento psicofarmacológico adecuadamente, activa laboral y socialmente, con la presencia de los mismos posibles factores estresantes, y que nunca había tenido pensamientos suicidas ni en torno a la muerte.
Dada la clínica anómala de sintomatología depresiva y la presencia de clínica aguda de ideación suicida se plantea diagnóstico diferencial con posible patología orgánica asociada:
-Analítica completa con hemograma, bioquímica y sistemático de orina de 1 semana previa a dicha consulta con valores normales.
-Cambios recientes de medicación: como único cambio destacable observamos que hace 4 meses se le pautó Apremilast en consultas de Reumatología. Al preguntar a la paciente como le está sentando la nueva medicación relata que al poco tiempo de comenzar con este fármaco fue cuando empezó a encontrarse con ánimo bajo y progresivamente con pensamientos suicidas.

Exploración psicopatológica:
Consciente, orientada. No clínica psicótica. Hipotimia sin ritmo endógeno, anhedonia, sentimientos de desesperanza. Ansiedad reactiva a problemas personales y de salud física. Ideación autolítica egodistónica sin clara planificación ni estructuración. Hiporexia. Sueño conservado con medicación.
Escalas:
-Ítem de conducta suicida de la escala de depresión de Beck: 1 punto sobre 3.
-Ítem sobre conducta suicida de la Escala de valoración de la depresión de Hamilton: 2 puntos sobre 4.

Evolución: Se recomienda a Reumatología valorar posibilidad de cambio de tratamiento. En 2 meses la paciente es revalorada. Refiere que acudió a la consulta de Reumatología y le modificaron el tratamiento suspendiendo el Apremilast. Desde entonces comenta que a los pocos días del cambio desaparecieron sus pensamientos suicidas, y que se encuentra anímicamente estable como antes del tratamiento reumatológico.
Consciente, orientada. No clínica psicótica. No alteración mayor del estado de ánimo. Ansiedad reactiva a problemas personales y de salud física. No verbaliza ideación autolítica planificada ni estructurada. Sueño conservado.

Diagnósticos: Trastorno depresivo inducido por medicamento (292.84, Según DSM-5)

Tratamiento: sin cambios.

Discusión: En la ficha técnica de Apremilast aparece reflejada como reacción adversa poco frecuente la ideación y comportamiento suicida. En noviembre de 2016 se publicaron nuevas recomendaciones respecto a su uso debido al riesgo de ideación y conducta suicida comunicados durante la postcomercialización. Se comunica que se debe evaluar el balance beneficio-riesgo del tratamiento en pacientes con antecedentes personales psiquiátricos. En este caso se actuó de acuerdo a las nuevas recomendaciones suspendiendo el tratamiento.

Como personal especialista en Salud Mental nos enfrentamos día a día al “paciente suicida”. Tras este paciente, en la mayoría de los casos, subyace una patología psiquiátrica clara sobre la que podemos actuar y orientar. En los menos, nos encontramos con personas que han acudido a ello con el objetivo de tener una “buena muerte” “llegar a destino lo más rápido posible”, y bajo los que no subyace una patología psiquiátrica clara. Son estos los que nos remueven, son estos sobre los que en muchas ocasiones no sabemos cómo actuar.
A través de la exposición de un caso clínico, exploraremos la asistencia de un suicidio frustrado en una persona en fase terminal de su enfermedad, donde los debates al respecto de la buena muerte, el significado de la vida y el alivio del sufrimiento fueron diarios. Y sobre el cual realizamos una intervención orientada a él como persona sufriente y doliente. No solo trabajamos el proceso de muerte, incapacidad, sufrimiento, dolor y trascendencia; sino que al mismo tiempo ayudar, acompañar y respetar al paciente en la ultima fase de su vida
Tal como describiría Simone de Beauvoir en “Soy incapaz de creer en la infinidad, pero tampoco acepto lo finito”.

INTRODUCCIÓN
Los episodios psicóticos son uno de los síntomas no motores parkinsonianos más problemáticos, presentando una incidencia de un 20-40%, siendo más elevada en pacientes en tratamiento dopaminérgico1. La psicosis inducida por fármacos en la EP es más frecuente en pacientes de mayor edad, en fases avanzadas de la enfermedad, y en pacientes con deterioro cognitivo previo, comorbilidad concomitante y polimedicación2.

CASO CLÍNICO
Varón de 55 años que es traído a urgencias en ambulancia medicalizada tras realizar intento autolítico mediante precipitación.
Antecedentes Médico-quirúrgicos. No consumo de tóxicos. En seguimiento por Servicio de Neurología desde hace 3 años por clínica compatible con Síndrome Tremórico Acinético probable enfermedad de Parkinson. No antecedentes psiquiátricos previos.

Enfermedad actual
El paciente inicia una sintomatología de bradicinesia y temblor a mediados de 2015, iniciando tratamiento con Pramipexol, Trihexifenidilo Hidrocloruro, y Rasagilina. En octubre 2017 se añade Levodopa 100mg-Carbidopa 25 mg 1-1-1. Un mes después comienza a verbalizar ideas delirantes de persecución con importante repercusión emocional y angustia, acudiendo de nuevo a su Neurólogo, quien añade Quetiapina 25mg. A pesar de ello estas ideas aumentaron progresivamente, y en contexto de la elevada angustia secundaria a ello, el paciente realiza sobreingesta de 5 comprimidos de Alprazolam con intención evasiva siendo atendido en Urgencias. A los pocos días el paciente es trasladado de nuevo a Urgencias por realizar intento autolítico mediante precipitación.

Evolución
El paciente fue valorado por el Servicio de Neurocirugía por TCE, por el Servicio de Medicina Interna por Neumonía aspirativa, por el Servicio de Neurología para ajuste de tratamientos antiparkinsonianos y por el Servicio de Psiquiatría para tratamiento de sintomatología psicótica e ideación suicida. El paciente se mantuvo ingresado durante 10 días, retirándose todos los fármacos antiparkinsonianos en un primer momento y reintroduciendo de forma progresiva la Levodopa y el Trihexifenidilo. Se pautó Quetiapina a dosis de 50mg/24h. Tras dichos ajustes el paciente realizó adecuada crítica de todo lo sucedido, desapareciendo la angustia y toda clínica psicótica, así como cualquier ideación o intencionalidad autolítica.

CONCLUSIONES
A raíz de este caso cabe mencionar por un lado, la interacción que se produce entre los diferentes fármacos para tratar los trastornos del movimiento3 y los efectos secundarios que producen, y la elevada repercusión que la sintomatología psicótica puede provocar4.
El tratamiento de la psicosis en la EP es complejo y debe incluir, en primer lugar, la reducción o retirada de los fármacos antiparkinsonianos y, la aplicación de un tratamiento adecuado para las posibles comorbilidades precipitantes. A pesar de estas medidas, muchos de los pacientes con psicosis inducida por fármacos requieren tratamiento complementario con fármacos antipsicóticos5.
Es de vital importancia mantener una adecuada relación terapéutica entre los médicos prescriptores y sus pacientes, así como de alertar, tanto a paciente como a familiares, de los posibles efectos secundarios que provocan los fármacos que actúan sobre la dopamina. Además, como se demuestra en este caso, cada vez se ve con más claridad la necesidad de trabajar en equipo entre los diferentes especialistas para un adecuado abordaje terapéutico.

REFERENCIAS
1. Fénelon G, Mahieux F, Huon F, Ziégler M. Hallucinations in Parkinson’s disease. Prevalence, phenomenology and risk factors. Brain 2000; 123: 733-45.
2. Holroyd S, Currie L, Wooten GF. Prospective study of hallucinations and delusions in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 734-8.
3. Fernandez HH, Trieschmann ME, Friedman JH. Treatment of psychosis in Parkinson’s disease: Safety considerations. Drug Saf. 2003;26:643—59.
4. Goetz CG, Vogel C, Tanner CM, Stebbins GT. Early dopaminergic drug-induced hallucinations in parkinsonian patients. Neurology 1998; 51: 811-4.
5. Weintraub D, Stern MB. Psychiatric complications in Parkinson disease. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 844-51.

Caso clínico:
Varón de 71 años con antecedentes de posible neoplasia pulmonar no estudiada. Sin antecedentes psiquiátricos. Es derivado desde hospital de referencia por traumatismo en cadera y sospecha de intento autolítico. La hermana refiere haberlo encontrado en el suelo pero sin signos de intento de ahorcamiento, aunque sí presenta signos de haber intentado levantarse, con arañazos y heridas que se observan en la exploración. No existen datos en la historia que apoyen la intencionalidad autolítica del paciente.
Durante la entrevista se objetiva clínica compatible con síndrome confusional y posible lesión a nivel cerebral, por lo que se remite a hospital de referencia para completar estudio con TAC.

Exploración:
Somnoliento aunque despierta a la llamada, desorientado en tiempo y espacio. Parcialmente colaborador y abordable. Niega ánimo bajo y ansiedad. Carácter irritable. Niega ideación autolítica previa ni actual, ni ha verbalizado nunca intencionalidad autolítica. Deterioro cognitivo previo. No impresiona de clínica psicótica. Nula conciencia de situación actual.
Radiografía de cadera sin alteraciones y analítica con trombopenia conocida.

Juicio clínico: Síndrome confusional en contexto de Trastorno Mental Orgánico.

Evolución y tratamiento:
Dada la sospecha de patología orgánica de base se decide traslado del paciente a hospital de referencia para completar estudio orgánico, realizándose TAC cerebral en el que se objetivan imágenes compatibles con metástasis o infecciones oportunistas, por lo que el paciente ingresa en Medicina Interna, añadiendo tratamiento para una infección de orina que presenta y para el síndrome confusional. Una vez estabilizado el paciente es dado de alta a una residencia de mayores.

Conclusiones:
La evaluación del riesgo autolítico se realiza a través de la entrevista al paciente y familiares. En ella, deberemos valorar los factores de riesgo existentes y la situación clínica del paciente. En ocasiones fundamentamos la valoración del riesgo de suicido en impresiones personales o valoraciones subjetivas sin tener en cuenta otras condiciones clínicas del paciente que pueden revestir de gravedad. Por ello, es aconsejable la sistematización de la valoración del suicidio, no sólo en el Servicio de Psiquiatría, sino también por parte de los profesionales de las urgencias generales o medicina general.

Varón de 56 años trasladado en estado de agitación intensa con hemiplejía izquierda secundario a ictus derecho por émbolo aéreo, tras haber sido encontrado por su hermano tumbado en el suelo a primera hora de la mañana con herida de venopunción en brazo dominante. Tras estancia en UCI pasa a Unidad de Neurología donde es valorado por Psiquiatría, así como en consultas sucesivas de Neuropsiquiatría. Presenta amnesia anterógrada desde minutos antes de ser encontrado por su hermano. Reconoce dificultades económicas por situación de desempleo de uno de los hermanos que estaba solventando mediante préstamos, y niega cualquier tipo de sintomatología o ideación suicida en el pasado. Al inicio actitud jocosa y despreocupación que se atribuye a afectación cerebral frontal, que cede paralelamente a la mejoría a nivel motor (recuperación total). Durante el ingreso se descubre comunicación interauricular que continúa estudio por Cardiología.

•Como antecedentes personales destaca hábito tabáquico, tumor de Warthin intervenido y HTA de diagnóstico reciente. No consumo de tóxicos ni toma de medicación. Diestro. Empleado de seguridad con acceso a armas de fuego. Nunca ha manipulado material punzante higiénico-sanitario. Vive con sus dos hermanos. Soltero. No antecedentes de tipo psiquiátrico ni psicológico.

•Como antecedentes familiares destaca trastorno por uso de sustancias en un hermano, en abstinencia desde hace años. Madre fallecida recientemente.

Por parte de Psiquiatría, no se observa psicopatología por lo que se procede al alta con seguimiento ambulatorio para continuar estudio.

No obstante, se plantean los distintos diagnósticos diferenciales que puedan explicar lo sucedido:

•Eje I: trastorno afectivo, trastorno de ansiedad, trastorno psicótico, trastorno disociativo, trastorno primario del sueño (parasomnia), trastorno del control de impulsos, trastorno por uso de sustancias.

•En eje III: infarto hemisférico derecho en territorio de ACA y ACM derechas, secundario a probable embolismo cerebral gaseoso con mecanismo de inoculación de aire desconocido. Neumomediastino. Embolia gaseosa subcutánea y en tejidos perivasculares de brazo y cuello derechos. Shunt cardíaco por Comunicación Interauricular.

•Sin alteraciones en ejes II, IV y V.

Para el análisis del diagnóstico diferencial se relacionó el cuadro clínico y las sucesivas exploraciones psicopatológicas, los resultados de las pruebas complementarias (DES – Escala de Experiencias Disociativas (5 puntos), estudio del sueño con polisomnografía sin alteraciones, determinación negativa de tóxicos en orina, angio-TC craneal, RM cerebral, ecocardiografía) y la información de familiares.

Una vez descartado trastorno por nuestra parte y sin poder concluir que se trate de un acto autolesivo, se procede a comunicar el caso al Servicio de Medicina Legal, que inicia el procedimiento de comunicación a organismos judiciales que inician investigación con toma de declaración al paciente y entorno.

Conclusión:

Se trata de un caso que muestra le complejidad a la que en ocasiones nos enfrentamos los profesionales de Salud Mental, especialmente en casos de supuesta conducta suicida con importantes consecuencias clínicas y legales, lo que debe servir para no olvidar la importancia de un estudio exhaustivo de cada caso particular y contar con todos los recursos como acudir al servicio de Medicina Legal si es necesario.

1. Introducción y descripción:

Mujer de 45 años, soltera y sin hijos, sin antecedentes familiares psiquiátricos.
Diagnosticada de Síndrome de Turner(45X0). Desarrollo psicoevolutivo adecuado hasta debut sintomático a los 16 años en forma de cuadros ansiosodepresivos recurrentes que se prolongaron durante tres años. Después, evidente ruptura biográfica, deterioro funcional, aparición de clínica delirante de perjuicio y alucinaciones auditivas y visuales.
Estable durante años con risperidona 2mg, al cumplir los 30 se describen síntomas compatibles con deterioro cognitivo no progresivo que se acompaña de reaparición de la clínica psiquiátrica e ingreso en Unidad de Larga Estancia.

2. Exploración y pruebas complementarias:

Exploración psicopatológica actual: Mutismo casi completo, respuestas monosilábicas o estereotipadas sólo cuando se le pregunta. Alterna en el mismo día períodos de marcada inquietud psicomotriz con otros de hipocinesia y actitud estuporosa. Funciones cronobiológicas respetadas. Sin clínica psicótica en primer plano. Precisa supervisión para las ABVD.

Pruebas complementarias:
– RMI: Atrofia frontal y temporal.
– EEG: Normal.
– Analítica sanguínea: Aumento de GGT y FA, asintomática.
– Neurología y Reumatología: Descartan patología.
– Ac-antiNMDA y antiAMPA: Pendientes.

 
3. Diagnóstico diferencial y tratamiento:

1. F06.1 Trastorno catatónico orgánico.
2. F06.33 Trastorno del humor (afectivo) mixto orgánico.
3. F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
4. F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
5. F31.8 Otros trastornos bipolares (cicladora rápida).
Tratamiento/día:
• Quetiapina 500 mg.
• Pregabalina 300 mg.
• Litio 800 mg.
• Donepezilo 10 mg.

4. Evolución y comentarios finales:
En el S. de Turner se describen lesiones atróficas cerebrales a edades tempranas.1 Actualmente, ningún trastorno psiquiátrico se ha relacionado específicamente con este síndrome, pero hay descrita una incidencia mayor de patología autoinmune, esquizofrenia y trastorno bipolar comparada con población sana. Recientemente se han descrito las encefalitis autoinmunes positivas a anticuerpos contra los receptores del glutamato (anti-NMDA y anti-AMPA), cuya presentación se caracteriza por una combinación de síntomas cognitivos y psiquiátricos de evolución tórpida que responden parcialmente a los tratamientos farmacológicos actuales.2

Referencias bibliográficas:
1. Zhao Q, Zhang Z, Xie S, Pan H, Zhang J, Gong G, et al. Cognitive impairment and gray/white matter volume abnormalities in pediatric patients with Turner syndrome presenting with various karyotypes. Journal of pediatric endocrinology & metabolism : JPEM. 2013;26(11-12):1111-21.
2. Quaranta G, Maremmani AG, Perugi G. Anti-AMPA-Receptor Encephalitis Presenting as a Rapid-Cycling Bipolar Disorder in a Young Woman with Turner Syndrome. Case reports in psychiatry. 2015;2015:273192.

Adolescente de 16 años que ingresa en una Residencia de Adaptación Psicosocial hace 20 meses por conductas
disruptivas, situaciones de riesgo, consumo de tóxicos y dificultad familiar para asegurar la atención, cuidado y
establecimiento de normas.

Estructura Familiar:
Familia monoparental. Hijo único. El padre desaparece del hogar a los 15 meses del chico, rompiendo la relación por
completo y encontrándose en la actualidad en paradero desconocido. Escasos recursos económicos. Estudios hasta
2º ESO. Actualmente no realiza ninguna actividad formativa.

Antecedentes Personales:
-NAMC ni antecedentes orgánicos.
-Retraso madurativo. A los 7 años se le diagnostica de TDAH tipo combinado, en tratamiento con diversos
estimulantes, no presentando respuesta satisfactoria y descartándose el diagnóstico.
-Diversos episodios en urgencias psiquiátricas por heteroagresividad y gestos autolesivos. Tres ingresos en la
Unidad de Hospitalización de Psiquiatría de referencia.
-En tratamiento con risperidona y clorazepato dipotásico, que abandona en el domicilio.
-Historia toxicológica: Tabaco desde los 13 años, cannabis diario desde los 14 años y alcohol social. Consumo de
cocaína puntual. Niegas otras sustancias.

Antecedentes Familiares:
-Abuela y tía materna: Trastorno Ansioso-Depresivo.
-Padre: Toxicomanía

Evolución en la Residencia:
A su llegado a la Residencia presento una actitud distante, defensiva y desconfiada. Con un contacto algo atípico,
esquivando la mirada y tenso. Con respuestas evasivas en relación a su situación previa o motivos de su ingreso. Se
evidencio un estado anímico coherente con su situación vital y adaptativo al momento del ingreso.
Durante su estancia se ha llevado un trabajo multidisciplinar con intervenciones de médicos, psiquiatras, psicólogos,
enfermeros, trabajadores sociales, pedagogos, profesores y educadores, adaptando diferentes objetivos (sanitarios,
sociales, formativos, educativos, psicológicos…) según la fase evolutiva del proceso.
Así gracias al trabajo en equipo y a la estructura y medidas de contención de la Residencia se ha podido realizar un
control de su salud física. Se ha podido trabajar y elaborar las situaciones traumáticas y estresores vividas. Se le ha
incorporado a un plan de estudio. Se han realizado entrevistas familiares mejorando las relaciones. Se le ha
ayudado aceptar normas y límites a través de un sistema conductual. Se ha asegurado la toma de tratamiento
psicofarmacológico y abstinencia a tóxicos.

Juicio clínico
EJE I. F43.2 Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento. F94.1 Trastorno de la
vinculación de la infancia reactivo. F10.20 Abuso de alcohol, actualmente en abstinencia. F12.20 Abuso de
cannabinoides, actualmente en abstinencia. F14.20 Abuso de cocaína, episódica, actualmente en abstinencia
EJE II. XXX
EJE III. XXX
EJE IV. Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez (Z61). Problemas relacionados con la supervisión o
el control inadecuado de los padres (Z62.0). Problemas relacionados con la ausencia de un miembro de la familia
(Z63.3)
EJE V. GAF = 55

Tratamiento Psicofarmacológico actual:
-Fluoxetina 20mg 1 – 0 – 0
-Risperidona 3mg 1/2 – 0 – 1/2
-Clorazepato dipotasico 5mg 1 – 0 – 1

PREDISPOSICION HEREDITARIA AL SUICIDIO MEDIDO CON
T. RORSCHACH

PABLO GOTOR DIAZ (C.N.A.) Centro de Neurologia Avanzada. Sevilla

Resultados preliminares de un estudio en marcha.

HIPOTESIS: la predisposición al suicidio es un componente heredable (genetico) en pacientes bipolares con antecedentes familiares de suicidio detectable en Test de RORSCHACH
Para identificar en los Protocolos dicho Factor riesgo y apoyar su fiabilidad
-debe aparecer solamente en pacientes con antecedentes familiares suicidas (AFS)
-como tendria carácter de “rasgo” debe encontrarse tanto en Depresion, como Mania o Eutimia
-El sindrome suicida del Test (PORTUONDO) destaca principalmente respuestas Claroscuro (Hd) que deberan encontrarse en los protocolos, garantizando así la Validez del referido factor

MATERIAL y METODO
Muestra de 25 pacientes Bipolares:
A) con Suicidas en familia: Bipòlares I = 11
Bipolares II= 4
B) sin A. Suicidas Bipolares I= 6
Bipolares ii=4
Aunque todos pueden tener A. familiares de T.Afectivos (91%)
Se recogieron Protocolos Rorschach en Manias: 3 (2 Grupo A – 1 Grupo B)
Eutimias: 5 (2 Grupo A -3 Grupo B)
Depresiones:17 (11Grupo A- 6 GrupoB)
De los 25, refirieron IDEACION suicida 9 (grupo A: 6– grupo B: 3)
INTENTOS 2 (grupo A:1- grupo B: 1)
CONSUMADOS 2 (uno dudoso)SOLO en grupo A

RESULTADOS
1) La combinación CLAROSCURO (Hd) con MOVIMIENTO (M) (R. poco frecuente en Depresiones) se detecta SOLO en el grupo con AFS en un 66.5 %
2) Si se añaden respuestas Dd por encima del 11% (4 casos) y shock al gris se refuerza dicho perfil (Hd-M-Dd-Shock al gris)
3) El grupo Hd-M acumula mas casos de Ideacion autolitica (50% del total) de Intentos (uno de dos) y dos Consumados (solamente aquí)
4) Este resultado es independiente del Curso (aparece tanto B. I como B. II) y de la gravedad (se da en todas situaciones clinicas)
5) Los factores geneticos priman sobre los psicologicos (ambientales) en Bipolares I,.No existe tal correlacion en los Hd-M positivos (suicidalidad)
6) Paradojicamente (en estudio sobre suicidio) DZW (espacios en blanco) por debajo de la media (oposicion, testarudez aun contra sí mismo si se une introversion) y ausencia total de Color (impulsividad) confirman al suicidio del adulto distinto del adolescente
7) Patente disminucion de R. Globales (G) a expensas de R Detalle (D)
-Sucesión invertida- en nuestros protocolos deprimidos.

COMENTARIO
Las respuests G señalan preferencia por las Partes en lugar del Todo
Las Hd sugieren ansiedad evitativa y cultación.
Y las M indican una actividad psiquica mas rica y activa del mundo interno que externo (¿el mutismo presuicida?)
Todo ello apunta hacia una interpretacion Fobica del Test
CONCLUSIONES
En los protocolos RORSCHACH de Bipolares con A. Familiares Suicidas la presencia de una combinacion CLAROSCURO y MOVIMIENTO representaría una PREDISPOSICION SUICIDA con caracter de “rasgo” transmisible geneticamente.
El aspecto fobico de los resultados del T. R. en los pacientes Bipolares con Antecedentes Familiares Suicidas sugiere una dinamica CONTRAFOBICA en algunos suicidios.

Sevilla 3 de Marzo de 2018

INTRODUCCIÓN
Entre los adolescentes con disforia de género se encuentran comúnmente asociados a acoso escolar (47%), bajo ánimo/depresión (42%) y autolesiones (39%); siendo éstas últimas más frecuentes en nacidas mujeres y en nacidos hombres con rasgos del espectro autista. La pubertad en los adolescentes con disforia de género parece ser un estresor importante que puede empeorar las dificultades comentadas.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Adolescente de 17 años ingresada en Unidad de Hospitalización IBSMIA por presentar ideación de suicidio.
Se recoge historia neurodesarrollo objetivando indicadores compatibles con trastorno del espectro autista que se corroboran con la evaluación durante el ingreso de la menor.
Como antecedentes de salud mental personales señalar inicio de seguimiento por psiquiatra por clínica de ansiedad, sin otros antecedentes previos. Refiere situación de ciberacoso y dificultades socialización con posible situación de acoso escolar en la ESO. A nivel familiar, separación parental conflictiva hace unos 3 años, conviviendo principalmente con su padre y con relación conflictiva con su madre. Académicamente buen rendimiento hasta 3º ESO, en la actualidad cursa 2º Bachiller con empeoramiento académico en último año.
Acude a urgencias refiriendo que se ha aproximado al balcón de su casa con intención de precipitarse, siendo disuadida por familiar. La paciente presenta múltiples autolesiones en forma de cortes y escoriaciones en tronco y extremidades, sin finalidad suicida. Niega consumo de tóxicos o factores desencadenantes para este cuadro.
En entrevistas se muestra cabizbaja, evita contacto visual. Risa insulsa e inapropiada para acontecimientos relatados. Discurso monótono, escaso en palabras, entrecortado. Dificultades en lenguaje expresivo, refiere que no sabe cómo explicarse nunca y pensando en cm hacerlo se bloquea no prestando atención a interlocutor. No conversación recíproca.
Se objetiva marcha peculiar. Humor depresivo, apatía, abulia, anhedonia. Deterioro en estudios. Sin círculo de amistades. Manteniendo ideación suicida activa.
Disforia de género, en infancia comenzó a planteárselo, pero dice que fue reconducido por padres, “ser la princesa que querían”. Hace dos años recibe comentarios en relación a su aspecto de varón en su canal de youtube y es cuando comenzó de nuevo a planteárselo, con inicio de clínica afectica en contexto de inicio de proceso en ámbito familiar y escolar.
Se concluye diagnóstico de Depresión y Trastorno del espectro Autista.
Se inicia tratamiento psicofarmacológico con Fluoxetina 20mg/día y se realiza intervención psicoterapéutica individual y familiar con progresiva mejoría clínica. Al alta se deriva a Hospital de Día para seguimiento y a consulta especializada de disforia de género.

DISCUSIÓN
Es necesario que los clínicos estén entrenados para detectar señales de bajo ánimo y depresión así como realizar un screening de ideación suicida y autolesiones en las valoraciones clínicas de adolescentes con disforia de género, dada su vulnerabilidad y la alta prevalencia de estas dificultades. Estudios recientes indican la importancia de crear equipos multidisciplinares para poder atender de una forma más especializada a esta población.

BIBLIOGRAFÍA
1. Holt V., Skagerberg E., Dunsford M. Young people witg features of gender dysphoria: Demographics and associated difficulties. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2016, Vol 21(1) 108-118. Doi: 10.1177/1359104514558431.
2. Muehlenkamp, J. J., Claes, L., Havertape, L., & Plener, P. L. (2012). International prevalence of adolescent
non-suicidal self-injury and deliberate self-harm. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6, Article 10. doi:10.1186/1753–2000–6–10

INTRODUCCIÓN
Aproximadamente un 25% de los niños experimenta un evento traumático antes de los 18 años; estos eventos pueden incluir: abuso físico/sexual; violencia doméstica/comunitaria/escolar; y / o la muerte traumática de personas significativas.1 En un estudio prospectivo de cohortes, Schreier et al en el Reino Unido encontraron que el riesgo de síntomas psicóticos en la adolescencia temprana era dos veces mayor en niños que fueron víctimas de bullying entre 8 y 10 años, con una correlación aún mayor en acoso crónico o severo.2 El abuso sexual infantil, especialmente la violación, se asoció con alucinaciones auditivas verbales, mientras que la victimización (abuso físico e intimidación) se asocia con paranoia y alucinaciones auditivas verbales. Las experiencias de separación (colocaciones en hogares de crianza o instituciones) se asociaron con la paranoia.3

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Adolescente de 16 años en seguimiento en consulta de IBSMIA por ansiedad, que acude a urgencias refiriendo alucinaciones auditivas y visuales de meses de evolución con ideas de suicidio.

Antecedentes de Salud Mental Familiares: Consumo activo de alcohol de su madre. Antecedentes de dependencia alcohólica en varios familiares de vía materna. Tío con antecedentes de autolesiones en la adolescencia.
Biografía: Vive con su madre y hermano de 20 años por parte de madre y sus tíos materno e hijos de éstos. No conoció a su padre, se entera de su fallecimiento hace 2 años. Discusiones constantes en domicilio familiar, con temor a conducta de algunos familiares.
Escolarización: Acoso escolar a los 14 años. Abandono de estudios en 4º ESO hace unos meses. Pendiente de escuela de adultos.

Refiere alucinaciones auditivas en forma de voces conversantes en segunda persona y también alucinaciones auditivas de temática perjudicial con repercusión conductual. Expresa importante ansiedad somato-psíquica secundaria. Hipotimia de varios meses de evolución.
Inicio de problemática en el colegio, la hacían de lado y tenía pocas amistades. Decide dejar los estudios, desde entonces hay un aumento de la sintomatología ansiosa y alucinaciones auditivas y visuales. Días previos a la visita a urgencias, refiere ingesta de varios comprimidos de benzodiacepinas con finalidad autolítica ´´por que las voces le obligaron´´.
Ingresa en planta de infantil para descartar un episodio psicótico. En planta no se objetiva sintomatología psicótica, manteniendo una conducta adecuada, discurso coherente, sin alteraciones del pensamiento.
En citas con la familia, se detecta consumo de activo de alcohol de la madre, que la paciente ejerce de cuidadora de las primas, nula libertad y disfunción en el domicilio. Expresa negativa a regresar a domicilio.
Se descarta sintomatología psicótica primaria, siendo las alteraciones sensoperceptivas de origen psicógeno, reactivas a situación compleja. Se inicia tratamiento antidepresivo y se deriva caso a servicios sociales de zona.

DISCUSIÓN
La presencia de al menos un evento traumático se asocia de manera significativa a niveles mas altos de ansiedad y depresión. El trauma puede impactar de diferentes maneras. Existe una fuerte evidencia de un vínculo entre la ansiedad y sintomatología psicótica. Las alucinaciones auditivas se asocian con niveles altos de ansiedad como en el caso presentado.

BIBLIOGRAFÍA
1. Dvir Y, Denietolis B, Frazier JA, Childhood Trauma and Psychosis. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am, 2013.
2. Schreier A, Wolke D, Thomas K, et al. Prospective study of peer victimization in childhood and psychotic symptoms in a nonclinical population at age 12 years. Arch Gen Psychiatry 2009;66(5):527–36. 

3. Bentall RP, Wickham S, Shevlin M, et al. Do specific early-life adversities lead to specific symptoms of psychosis? A study from the 2007 The Adult Psychiatric Morbidity Survey. Schizophr Bull 2012;38(4):734–40. 

4. Freeman D, Fowler D. Routes to psychotic psymptoms: Trauma, anxiety and psychosis-like experiences

Introducción
La incidencia de suicidio en pacientes con patología psiquiátrica es mayor que en la población general. Ello se incrementa cuando se asocia además trastorno de la personalidad y consumo de drogas.
Objetivos
Ejemplificar la dificultad de tratar una intencionalidad suicida en persona que presenta a la vez trastorno psiquiátrico, consumo de drogas y trastorno de la personalidad.

Metodología.
1.Motivo de consulta: Intento autolítico por ingesta de alcohol, fármacos, cocaína y heroína en el contexto de conflictividad interpersonal.
2. Enfermedad actual: Varón de 40 años que refiere dificultades de pareja y problemas en la relación y convivencia con su madre discapacitada. Realizó ingesta :”…..para que me diera un infarto y morirme de esa forma”.
3. Antecedentes personales: Asma, trastorno depresivo y trastorno psicótico por consumo de varias drogas. Antecedente previo de intento autolítico.
4. Antecedentes familiares:
Madre padece trastorno bipolar y discapacidad física tras accidente cerebrovascular. Un hermano gemelo del paciente padece esquizofrenia. Otro hermano padece epilepsia y discapacidad intelectiva.
5. Exploración psicopatológica: .Consciente ,atento ,bien orientado en los tres ejes. Rasgos de personalidad dependiente. Disminución de memoria reciente. Hipotimia ansiosa, rumiación obsesiva hipocondría y pensamientos de muerte no estructurados. Tuvo alucinaciones auditivas e ideación de perjuicio que las refiere como fluctuantes y situadas en el pasado. Inapetencia. Insomnio de conciliación.

6. Pruebas complementarias:
6.1. Analíticas de sangre y orina: Elevación de GGT, Triglicéridos, ácido úrico, hierro y bilirrubina . Triaje a tóxicos positivo a benzodiacepinas, cannabis, cocaína y heroína.
6.2. Escala de depresión de Hamilton: puntuación de depresión moderada.
7. Diagnóstico.
F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o substancias psicótropas. F19.0 Intoxicación aguda.
F 25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
F 60.7 Trastorno de la personalidad dependiente.
Z 63 Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, incluídas las circunstancias familiares.
8. Tratamiento: Olanzapina 10mg: 0-0-1, Mirtazapina 45 mg: 0-0-1, Venlafaxina 225 mg: 1-0-0,Clonazepám 2 mg: 1-1-1.

Resultados
El paciente respondió a los fármacos y psicoterapia interpersonal y de pareja . Se normalizaron sueño, apetito y ánimo con negativización de ideación suicida pudiendo reevaluar su situación vital con alternativas adaptativas que incluían actividades físicas y ayuda social.

Conclusiones.
Para evitar el suicidio las intervenciones sociales y psicoterapéuticas suelen ser tan importantes como las farmacológicas ya que tratan de raíz la causa más frecuente de patología afectiva y ayuda al afrontamiento adecuado de factores de riesgo en conducta suicida.

Bibliografía.
1. Khouzam H R el al. “Handbook of emergency psichyatry”. Mosby Elevier. 2007.
2. Borges G, Walters EE, Kessler Rc. “Associations of substance use, abuse, and dependence with subsequient suicidal behavior. Am J Epidemiol. 2000; 151 (8): 781-789.
3. Wilcox Hc, Conner KR, Caine ED. “Association of alcohol and drug use disorders and completed suicide: an empirical review of cohort studies”. Drug Alcohol Depend. 2004; 76 (Suppl) : S11-9.

Introducción
La incidencia de suicidio consumado y la letalidad de las tentativas aumenta con la edad de la persona. Por ello, la tercera edad es un grupo etario diana para intervenciones de prevención, tratamiento y postvención. La complejidad de la conducta de ayuda es mayor cuando elementos de libertad personal y el natural declive de la vida son los elementos predominantes.
Objetivos
Ejemplificar la dificultad de tratar una intencionalidad suicida en persona mayor con negativismo activo y persistencia en el mantenimiento de las motivaciones del ámbito de la libertad personal.

Metodología.
1.Motivo de consulta: Agitación psicomotriz y alteraciones de conducta con intencionalidad suicida: se golpea, se arroja al suelo originándose lesiones y ha dejado de comer y beber.
2. Enfermedad actual: mujer de 81 años que tras dos semanas de ingreso en Neumología presenta disminución de la autonomía personal, decaimiento, inapetencia y actitud proactiva de lesionarse con semimutismo, negativa a hidratarse y alimentarse . Refiere “no aceptar el envejecimiento y el perder el manejarme por mí misma”.
3. Antecedentes personales: Hipertensión arterial, prótesis valvular aórtica, incontinencia urinaria . Gripe A y neumonía. Trastorno mixto ansioso-depresivo . No toma tóxicos ni ha manifestado conductas autolesivas con anterioridad.
4. Antecedentes familiares: Madre suicidio por precipitación. Hija padece depresión. Una nieta con trastorno bipolar.
5. Exploración psicopatológica: Movilidad disminuída (en silla de ruedas). Cierra los ojos , desvía cabeza al hablar y colabora poco. Discurso con rasgos culturales respecto a roles de género así como enfado instrumental respecto a entorno social y familiar. Ánimo disfórico con predominio de sentimientos de rabia. Integridad exploratoria de cognición, sensopercepción y pensamiento. Insomnio mixto. Negativa a ingesta e hidratación.
6. Pruebas complementarias:
6.1. Analíticas de sangre y orina: Anemia e hiponatremia leves. Urea y creatinina elevadas.
6.2. Minimental test y Test de Yesavage:normales.
7. Diagnóstico.
F41.2 Trastorno mixto ansioso- depresivo.
F 60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación.
Z 64 Otros problemas relacionados con las circunstancias sociales.

8. Tratamiento: Mirtazapina 15 mg:0-0-1, Sertralina 50 mg: 1-0-0,Lorazepám 1 mg: 0-0-1. Medicación y oxigenoterapia para insuficiencia respiratoria.

Resultados
Buena respuesta al tratamiento y a la psicoterapia interpersonal . Se normalizaron sueño, apetito y ánimo con negativización de ideación suicida pudiendo reevaluar su situación vital con alternativas adaptativas.

Conclusiones.
Las intervenciones farmacológicas ,terapéuticas y sociales en el caso de la intencionalidad autolítica en tercera edad deben de tener en cuenta factores de desarrollo biográfico, éticos y espirituales, lo que complica, pero también, enriquece la necesaria intervención del psiquiatra.

Bibliografía.
1. Khouzam H R el al. “Handbook of emergency psichyatry”. Mosby Elevier. 2007.
2. Anseán, Andoni. “Suicidios. Manual de prevención, intervención y postvención de la conducta suicida”. Fundación Salud Mental España. 2014.
3. Conwelln Y el al. “Suicide in older adults”. J Psych. 2012; 19(4).

Se trata de una mujer de 30 años que acude en múltiples ocasiones al servicio de urgencias por autolesiones y sobreingestas medicamentosas.

En tratamiento con: sertralina 150mg, zebinix 800mg, quetiapina prolong 150mg, rivotril 1,5mg y adiro 300mg.

Niega hábitos tóxicos. Refiere que su tío consume cocaína y su hermano cannabis. Prima con posible diagnóstico de TLP.

La mayor de 5 hermanos. Vive con sus padres. Inició la carrera de Medicina, estudios de filología hispánica y arte dramático, no terminó. Licenciada en filosofía. Acudió al conservatorio de música desde los 5 años (toca el piano, trompeta, violín y guitarra). Nunca ha trabajado aunque ha impartido clases particulares de música. Tuvo una relación de dos meses con un amigo de su prima. No círculo social ni amigos.

Primer contacto con psiquiatría con 14 años, ingreso a los 15 por anorexia nerviosa.

A los 22 años sufrió un ictus hemisférico izquierdo paradójico por un forman oval permeable, intervenido posteriormente por cateterismo arterial. Secuelas a nivel foniátrico y motor que recupera tras un año de rehabilitación.
La RM cerebral objetiva una lesión que persiste en la de control: lesión residual en sustancia blanca frontal izquierda.

Un ingreso en psiquiatría a los 28 años, diagnóstico de TLP. Posteriormente múltiples visitas a urgencias. Mantiene seguimiento en el centro de salud mental y acude durante un año al hospital de día para pacientes con trastornos de la personalidad.

Cuadro psicopatológico:
Presenta problemas para interpretar la mente en situaciones sociales, actitudes y sentimientos ajenos. Inadecuación social con dificultades en el contacto y la intensidad de las interacciones. Se considera una persona más capaz e inteligente, extrernaliza los fracasos. Presenta ánimo bajo crónico, sentimientos de vacío, desesperanza e insatisfacción vital. Baja tolerancia a la frustración e impulsividad. Autogestiones en forma de cortes e ideas pasivas de muerte de larga evolución, se agudizan en momentos de mayor angustia.

Estudio neuropsicológico:
No tiene sensación subjetiva de déficit cognitivo, manifiesta que lo puede hacer muy bien y le molesta cometer errores. Presenta problemas en atención alterna y dividida. Curva de aprendizaje creciente pero limitada, no utiliza estrategias, no se beneficia de claves y pierde información a corto y largo plazo. Dificultades en memoria y funciones ejecutivas. Problemas en la organización de la información a la hora de codificarla. Dificultades en la planificación, organización y toma de decisiones por no tener en cuenta las consecuencias de su conducta. Problemas de auto supervisión. Problemas para interpretar las señales sociales.

Juicio diagnóstico:
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
Factores somáticos (secuelas de ictus) asociados a los trastornos del comportamiento.

Correlación entre clínica y RMN:
Las lesiones en la corteza prefrontal pueden provocar:
– Impulsividad.
– Falta de anticipación ante las consecuencias de sus actos.
– Alteraciones en la planificación, juicio y toma de decisiones.
– Tendencia a tener una visión optimista de si mismos.
– Afectación del comportamiento social y emocional.
– Reacciones emocionales inapropiadas.
– Falta de empatía.
– Problemas en la selección de respuestas al comparar con experiencias previas.
– Alteración de la capacidad de autoevaluación.
– Dificultad en la atención dividida.

Introducción
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una afección del neurodesarrollo que se inicia durante la infancia pero que con frecuencia persiste en la edad adulta asociado a una merma en la funcionalidad del individuo afecto de este cuadro clínico. En la actualidad existen varios tratamientos farmacológicos disponibles para tratar este trastorno. La guanfacina, agonista adrenérgico alfa2A selectivo, está indicada en el tratamiento del TDAH en pacientes entre 6 y 17 años cuando los psicoestimulantes o atomoxetina no son adecuados, no se toleran o son ineficaces. Ha demostrado mejorar la atención e impulsividad en el TDAH en un grado similar a los otros medicamentos aprobados para esta patología por lo que puede considerarse una alternativa adecuada a los mismos, siempre en el contexto de un abordaje integral que incluya medidas psicológicas, educativas y sociales.

Objetivos
Actualizar nuestro conocimiento sobre el tratamiento farmacológico del TDAH y presentar nuestra experiencia clínica con la administración de guanfacina de liberación prolongada en el tratamiento de un paciente adulto con TDAH con antecedentes de mala respuesta y tolerabilidad previas a otros medicamentos como derivados anfetamínicos en sus diferentes modalidades, atomoxetina y neurolépticos.

Métodos
Realizamos una revisión sistemática de la literatura sobre el tratamiento farmacológico del TDAH, especialmente con respecto a la guanfacina de liberación prolongada. Seleccionamos a un paciente diagnosticado de TDAH y episodio depresivo en seguimiento ambulatorio en nuestro Servicio de Salud Mental.

Resultados
Se trata de un varón de 20 años con diagnóstico de TDAH desde la adolescencia y episodio depresivo comórbido de 8 meses de evolución. Recibió durante casi 5 años diferentes medicamentos para tratar los síntomas resultantes del TDAH (déficit de atención, impulsividad y comportamiento disruptivo entre otros) como metilfenidato, atomoxetina, lisdexanfetamina, risperidona y paliperidona con escasa respuesta y efectos adversos (irritabilidad, insomnio y pérdida de peso). Los síntomas depresivos se trataron con citalopram y mirtazapina, con respuesta inicial parcial. Se introdujo un cambio en el tratamiento añadiendo guanfacina de liberación prolongada en pauta ascendente hasta 3 mg DMD, con mejoría significativa de los síntomas del TDAH (fundamentalmente en impulsividad) y sin efectos secundarios relevantes asociados; la clínica depresiva también mejoró.

Conclusiones
Nuestra experiencia clínica confirma la evidencia que arroja la literatura en cuanto a la eficacia y tolerabilidad de la guanfacina de liberación prolongada en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de TDAH, extrapolando la misma a un paciente en edad adulta. Serían necesarios más estudios en población adulta que confirmen la pertinencia del uso de guanfacina en individuos mayores de 17 años, de cara a que individuos en ese rango de edad puedan beneficarse del uso de este fármaco en base a una adecuada respuesta y perfil favorable de efectos adversos.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 80 años, ingresa en Unidad Salud Mental tras realizar ingesta voluntaria de cáusticos. Entre sus antecedentes somáticos: es hipertensa, sufre de estenosis aórtica, hernia de hiato y dolor crónico por acuñamiento vertebral. Antecedentes psiquiátricos: seguimiento por su médico por síntomas afectivos, en tratamiento con varios antidepresivos y respuesta parcial a todos ellos.
Refiere ánimo depresivo de meses de evolución, aludiendo, como precipitantes, a una serie de pérdidas progresivas: autonomía, capacidades, relaciones familiares; así como a la posibilidad real de incorporación inminente en un centro residencial. En este contexto, comienza con verbalizaciones de muerte dirigidas a la familia, realizando finalmente ingesta de sosa cáustica que precisó ingreso prolongado en el Servicio de Digestivo.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientada en las tres esferas. Alteración discreta de la memoria a corto plazo e hipoprosexia. Hipotimia, disforia y sentimientos de frustración. Ideación de muerte recurrente y estructurada, realizando el gesto autolítico con finalidad suicida, habiendo también elementos movilizadores del entorno, moderada previsión de rescate y cierta planificación. Insomnio de conciliación.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Se realiza reajuste de tratamiento antidepresivo, con adición de pregabalina y quetiapina. La evolución es favorable tanto a nivel anímico, como en la elaboración del gesto, empezando a verbalizar los sentimientos de incapacidad y frustración derivados de su situación actual, marcada por la etapa vital en la que se encuentra y la imposibilidad de recibir los cuidados que precisa por parte de su familia, lo cual determina sentimientos ambivalentes hacia la misma.

Así mismo, se infiere cierta desinhibición y autorreferencialidad, no estructurada, por lo que al alta se remite para estudio por parte de Neurología (descartar inicio de deterioro cognitivo).

DISCUSIÓN
El suicidio entre los ancianos constituye una significativa causa de muerte, siendo la parcela social en la cual alcanza con más frecuencia la consumación. En ello intervienen factores psicológicos, físicos y sociales, si bien la evidencia sugiere que sus efectos suelen estar mediados por factores mentales, principalmente por la depresión (diagnóstico más común). Los factores médicos adquieren especial relevancia dada la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, dolorosas, hospitalizaciones periódicas y enfermedades prodepresivas (demencia, enfermedad de parkinson). Es difícil detectar depresión mayor en pacientes con demencia, esto puede deberse a la pérdida de facultades para la expresión de la afectividad del paciente, la confusión por similitud de síntomas afectivos con cognitivos, o a la propia presentación, con frecuencia larvada, de la depresión en estos enfermos. En el ámbito familiar, destacan las mayores tasas de pérdidas del cónyuge (mayor vulnerabilidad del sexo masculino), la soledad y el sentimiento de ser una carga para su familia.
Se pronostica que para 2030 se duplicarán, en números absolutos, las muertes por suicidio en la vejez, por lo que se hace necesario profundizar en el conocimiento de estos factores de riesgo, para mejorar la prevención, y en las especiales características de presentación de la conducta en este grupo; igualmente importante desterrar el mito de asumir el suicidio en el anciano como algo existencialmente justificado y atribuirlo a consecuencias lógicas.

Paciente de 42 años que es traído al servicio de urgencias por intento autolitico con arma blanca, necesitando en primera instancia valoración e intervención exploratoria y reparación de la pared abdominal por parte del Servicio de Cirugía. Procediéndose posteriormente al traslado del paciente, una vez estabilizado, a nuestra Unidad Hospitalaria de Salud Mental.

Se trata de un varón, sin antecedentes somáticos a destacar, ni consumo de tóxicos o alcohol, en seguimiento por Salud Mental desde los 18 años de forma intermitente. En primera instancia diagnosticado de Trastorno por Ansiedad Fóbico y Trastorno de Personalidad Mixto, contando con rasgos obsesivos y evitativos.
Psicobiograficamente soltero, hijo de padres separados. Con antecedentes familiares de Trastorno Mental Grave en tío paterno y Consumo perjudicial de tóxicos en su padre, falleciendo este dos años atrás por sobredosis. Mayor de dos hermanos, manteniendo escasa relación con su hermana que vive independizada y con familia propia. Convive con su madre que es su principal apoyo.
Estudios secundarios finalizados, iniciando estudios Universitarios en Ingeniería Informática, que no finaliza, abandonando en el último año de la licenciatura por agudización de sus síntomas ansiosos con aparición de ideación delirante de características autorreferenciales, disminuyendo notablemente sus relaciones sociales aunque con escasa repercusión conductual inicialmente.
Mantiene buen desempeño laboral, trabajando en diferentes empleos, viajando hasta Alemania para trabajar como parte Logística de una empresa. Es allí donde sufre un empeoramiento de su cuadro con aparición de nuevas ideas delirantes de perjuicios y persecución, teniendo la firme convicción de que es controlado por lo que describe como “unos satélites” que controlan su cuerpo causando diversas enfermedades físicas en él, interpretando que todo lo padecido hasta entonces está motivado por esto, apareciendo además alteraciones sensoperceptivas auditivas. Es trasladado desde Alemania, siendo ingresado por primera vez en la Unidad de Hospitalaria de Salud Mental de nuestro hospital, tras cuadro de agitación en su domicilio. Durante la hospitalización se inicia tratamiento antipsicótico, siendo dado de alta una vez estabilizado, con diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide y control especializado ambulatorio.

Tras este episodio, permanece estable durante un corto periodo de tiempo, puesto que abandona el tratamiento antipsicótico al no creer necesitarlo, volviendo a ser ingresado, en esta ocasión, por el intento autolitico citado. Al entrevistarnos con el paciente, tras la cirugía, explica haber intentado acabar con su vida porque “sentía que estaba siendo controlado y que querían hacerme daño”, prefiriendo ser el mismo el que “acabara con todo” profiriéndose una puñalada en el abdomen.

A la exploración psicopatologica; consciente, orientado en las tres esferas y medianamente colaborador, con contacto ocular esquivo, manteniéndose suspicaz. Se observa un aplanamiento afectivo importante además de angustia psicótica. Su discurso es lineal y coherente, discretamente enlentecido. A nivel del contenido del pensamiento ideas delirantes de perjuicio y vivencias de control. Marcada autorreferencialidad. Se infieren alucinaciones auditivas que niega. Juicio de la realidad distorsionado con capacidades volitivas mermadas.

Juicio clínico: Intento autolitico de alta letalidad en paciente diagnosticado de Esquizofrenia paranoide.

Varón de 46 años en seguimiento por Salud Mental desde 2006 con orientación diagnóstica de Trastorno de Ideas Delirantes.

No antecedentes somáticos de interés. No alergias medicamentosas conocidas-

Antecedentes en Salud Mental:
– Ingreso hospitalario en UHSM en 2006
– Seguimiento en ámbito privado hasta el año 2014
– En Mayo de 2014 comienza seguimiento y tratamiento en USMC

Antecdentes de consumo de THC, actualmente abstienente.

En Abril de 2014 acude a USMC familiar del paciente refiriendo que éste se encuentra en situación de abandono de tratamiento desde hace años, con consumo continuado de THC, abandono de autocuidados, conductas bizarras que estaban generando alerta en el entorno vecinal, marcada irritabilidad, conductas inadeacuadas y discurso autorreferencial y de perjuicio en relación a sus hermanas a las que el paciente acusa y culpa de su situación actual.
Ante esta situación se le facilita una cita al paciente para que sea valorado en USMC, pero no acude y es necesario proceder a ingreso involuntaruo, ante la situación psicopatolgica del paciente.

Permanece ingresado dos semanas en UHSM, con buen contacto desde el inicio de la hospitalización y cumpliendo de forma correcta las normas de la unidad. No se aprecian alteraciones de conducta, aunque si existen ideas delirantes de contenido paranoide. Se le concedieron permisos terapeuticos acompañado de familiares que transcurrieron sin incidencias y se objetivó mejo´ría de nivel anímico, disminución de la angustia y autocritica de comportamientos previos.

Tras el alta de la UHSM, acude a USMC detectándose ideas autorreferenciales y de perjuicio, fenómenos de control del pensamiento, pseudoalucinaciones auditivas imperativas y amenazantes con importante repercusión a nivel conductual y afectivo «Si los diálogos no son como ellos quieren,…me meten sonidos, me gritan,me insultan», alteraciones de conducta y ocasionales episodios de agresividad verbal motivados por la angustia vivenciada ante los fenomenos alucinatorios, disforia y minimizacion de sintomatología con nula conciencia de enfermedad.

Tras varias consultas de revisión en USMC y distintos reajustes farmacológicos, se consigue estabilización psicopatológica del paciente, desapareciendo la sintomatología delirante-alucinatoria con tratamiento antipsicotico típico IM quicenal. Se obejtiva predominio de sintomatología negativa con cierto embotamiento afectivo, aumento de la latencia de respuesta, bloqueos del pensamiento, enlentecimiento psicomotor y escasez de actividades lúdicas y sociales.

Ante esta sintomatología de predominio negativo, se propone cambio de tratamiento a Aripiprazol mensual 400mg IM.
Actualmente, tras mas de un año con dicho tratamiento, se mantiene estabilidad clínica con importante mejoría a nivel cognitivo, con mayor resonancia afectiva y menor enlentecimiento psicomotor.

Paciente de 41 años, soltera. En seguimiento regular en Equipo de Salud Mental desde el año 2006. Dos ingresos en Unidad de Hospitalización Breve, diagnosticada al alta de episodio psicótico (posible esquizofrenia paranoide). Acude acompañada de su hermana para valoración psiquiátrica tras ingesta medicamentosa voluntaria.
La paciente refiere que en el día de ayer ingirió 1 ampolla de 150mg de palmitato de paliperidona (solución im depot) con fines autolíticos, tras episodio de rumiaciones en relación a a su situación vital. Refiere que desde hace dos o tres semanas se encuentra peor de estado de ánimo, con más pensamientos negativos aunque niega factor desencadenante claro. Su hermana comenta que estaba muy ilusionada con un proyecto que no ha salido como esperaba. Niega planificación previa, niega persistencia de ideación autolítica en el momento de la entrevista y realiza crítica del episodio manteniendo planes de futuro adecuados.

Dado que no contamos con casos de ingestas medicamentosas con dicho fármaco, se decide avisar a toxicología y pasar a la paciente a la zona de observación para monitorización cardiaca, iniciar sueroterapia y realizar las pruebas complementarias adecuadas. Pasa la noche sin incidencias.

Exploración psicopatológica:
Consciente y orientada alo y autopsíquicamente. Actitud colaboradora. Aspecto cuidado. Lenguaje con monótono y con tasa disminuida. Pensamiento empobrecido. No ideas autolíticas ni pensamiento de muerte en el momento de la entrevista. No ideas delirantes estructuradas. Niega alteraciones sensoperceptivas. Hipotimia, apatía, anhedonia, abulia. Ansiedad moederada de predominio psíquico. Conciencia de enfermedad presente. Juicio de realidad globalmente conservado.

Pruebas complementarias:
1)Analítica:
-Hemograma: Leucocitos:6 (N:86.1,L:10.3,M:3.2) Ery:5.12, Hbg:13.8 ,Htº:42.5, Plaquetas:283
-Bioquímica: Glucosa:118, Urea:22, Creatinina:0.7, Na:135, K:3.83
-Coagulacion: Act P:84%, TP:12.7, Fibrinogeno:659
2)Gasometría venosa: ph 7.39, Hco3:23
3)ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm.Eje a +45º. No alteraciones de la conduccion ni de la repolarizacion

Los suicidios son un grave problema de salud pública a nivel mundial. La relación que existe entre la autoagresión y el suicidio determina que la consulta en el servicio de urgencia de un paciente con ingesta medicamentosa voluntaria se transforme en una oportunidad de intervención en dos planos: toxicológico y psiquiátrico. Pretendemos fomentar la adecuada valoración del riesgo suicida empleando criterios objetivos así como destacar además la actitud del personal de la unidad de emergencia en relación con el intento suicida ya que son factores determinantes en el manejo y seguimiento de los pacientes.

A continuación, presentamos el caso de un paciente de 50 años diagnósticado de T. Personalidad Límite y T. consumo de sustancias. Conocido por múltiples atenciones en el servicio de Urgencias y hospitalizaciones en la unidad de agudos de psiquiatría de Cáceres, solicitando en numerosos ingresos el Alta Voluntaria. Antecedentes de consumo de heroína y cocaína, abstinente según refiere en la actualidad. Consumo activo de alcohol, en patrón de abuso (hasta 6 litros de cervezas/día). Niega otros tóxicos. Como antecedentes médicos destacan VIH en tratamiento antiretroviral de forma irregular y VHC (no realiza tratamiento). Acude hasta en tres ocasiones en el último mes al servicio de urgencia por ingesta de cuerpo extraño (cuchilla), no envueltas. No dolor a la palpación. No naúseas ni vómitos. Refiere que no «puede más» y «quiere que se le cure su depresión» por lo que solicita ingreso en la Unidad de Hospitalización Breve. Ante el riesgo elevado de perforación, se explica al paciente el procedimiento a seguir y se avisa al cirujano de guardia para valoración del mismo. En un primer lugar el paciente asegura entenderlo y acepta permanecer en observación hasta nueva valoración pero posteriormente comienza a quitarse las vías y se marcha del servicio de forma voluntaria.

Exploración física: Consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido. Hemodinámicamente estable. Afebril. TA 130/60. No se visualizan heridas inciso cortantes ni signos de sangrado activo en cavidad oral. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal.

Pruebas coplementarias:
1)Analítica URGENCIAS:
-Hemograma: Hb 14; Hto 41.7%; No leucocitosis ni neutrofilia.
-Coagulación sin alteraciones
-Bioquímica sin alteraciones.
2)Rx Tórax: No imagen de neumoperitoneo.
3)Rx Abdomen: Se visualiza cuerpo extraño radiolúcido a nivel de L2-L3, compatible con cuchilla.

Destacar el riesgo elevado de autolisis en pacientes diagnosticados de T. Límite de personalidad. Dado los rasgos de personalidad principales de estos pacientes (impulsividad e intolerancia a la frustración) se hace complicado el manejo de los mismos en situaciones de riesgo. En numerosas ocasiones, a pesar de entender el procedimiento a seguir los pacientes deciden marcharse del servicio de urgencia poniendo así en riesgo su propia vida. Todo ello se complica aún mas si se le suma el consumo de tóxicos como en el caso presentado anteriormente (patología dual). Proponemos un seguimiento más estrecho e intensivo en los casos donde se presente comorbilidades entre distintos diagnósticos psiquiátricos.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se trata de una mujer de 46 años, casada y sin hijos, la mayor de 4 hermanos, abogada en activo. Acude a consulta derivada con carácter urgente por cuadro depresivo.
Refiere que, desde hace varios meses, y sin identificar precipitante, comienza con sensación de lentitud en sus pensamientos, dificultad para la concentración y olvidos, más evidentes en el trabajo. Tras rechazar activamente la exploración de los posibles acontecimientos estresores, finalmente refiere con reticencia cierta relación temporal con el fallecimiento de su padre y su sobreimplicación en este. Demanda conocer su diagnóstico y ayuda para retomar sus funciones laborales con normalidad.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Facies hipomímica. Discurso racionalizador, centrado en los síntomas cognitivos (falta de concentración y fallos mnésticos), minimizando los afectivos. Hipotimia, apatía y anhedonia parcial. Ansiedad contenida. No clínica psicótica ni ideación autolítica. Hiporexia con pérdida ponderal e insomnio de conciliación.

Se realiza minimental test (puntuación 30/30) y exploración neurológica, ambos normales.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Se pauta tratamiento antidepresivo y ansiolítico y se cita para seguimiento semanal. En sucesivas consultas, aparecen rasgos de personalidad anancásticos, marcada autoexigencia y tendencia al perfeccionismo, sentimientos de culpa y autorreproches sobre la base de unas ideas sobrevaloradas de moralidad y cumplimiento de la norma.
Se observa escaso efecto farmacológico, a la vez que empieza a aparecer progresivamente un contacto embotado, bradipsquia e inhibición del pensamiento.

Acude una mañana de urgencias, tras haber realizado un intento de precipitación(9º piso), encontrándose sola y sin previsión de rescate (fue auxiliada por la policía, a quien advierte el vecindario). Motivada, según cuenta, por una serie de experiencias auditivas (Alucinaciones Vs Ilusiones) despreciativas e interpretaciones delirantes de perjuicio en el contexto laboral: pensaba que sus compañeros la grababan a través del móvil para denunciar su injustificada baja laboral y conseguir su despido. Incapaz de soportar lo que describe como una falta grave hacia su trabajo, convencida de ser merecedora de castigo, y alentada por las voces que confirman su incapacidad, decide pasar al acto. Ahora siente frustración por no haberlo conseguido, puesto que no encuentra otra solución posible.

DISCUSIÓN
Al evaluar la conducta suicida, analizamos los factores de riesgo y protectores de la misma. Algunos de ellos son objetivables (edad, sexo, intentos previos); otros, más complejos: los pacientes con trastornos mentales y conducta suicida presentan temperamentos y personalidades específicas, distintas de los que no la presentan. Las variables psicológicas que pueden asociarse a estas conductas son: la impulsividad, el pensamiento dicotómico, la rigidez cognitiva, la desesperanza, la dificultad de resolución de problemas y el perfeccionismo. Varían en función de la edad y hay dos de especial importancia: la desesperanza y la rigidez cognitiva. Existen estudios que muestran que las preocupaciones de perfeccionismo, socialmente visto como autocrítica, la preocupación por los errores y las dudas acerca de las acciones, se correlacionan con la tendencia al suicidio; tal como se refleja en nuestro caso donde rasgos similares a los descritos conforman la base del desarrollo de la psicopatología predominante y el alto riesgo autolítico asociado.

Paciente de 18 años, natural de Brasil, lleva aproximadamente 16 años en España. Vive con padres y es el segundo de los cuatro hijos de la pareja.
No antecedentes somáticos reseñables. Fumador, consumo frecuente de cannabis, niega otros hábitos tóxicos. No antecedentes de enfermedad mental previa.
Abuelo y 2 hermanos maternos padecen esquizofrenia paranoide.

Primer ingreso en unidad de hospitalización en noviembre de 2016 por sintomatología psicótica místico religiosa. Posteriormente,seguimiento irregular en CSM con abandono del tratamiento recomendado. Nueva hospitalización en mayo de 2017 preso de nuevo por sintomatología psicótica místico religiosa cargado de ideación delirante de persecución por el demonio acompañado de alteraciones sensoperceptivas principalmente alucinaciones auditivas. En ambos episodios van ligados al consumo frecuente de cannabis. En cuanto al tratamiento psicofarmacológico, se inició tratamiento inyectable de larga duración con palmitato de paliperidona padeciendo sintomatología extrapiramidal ( principalmente temblor y disartria) no siendo tolerado por el paciente por lo que se cambia a tratamiento con aripiprazol inyectable de liberación retardada con buena evolución permitiendo al paciente mantener estabilidad psicopatológica, poder acudir a un centro educativo. Tras el último alta, refiere que sólo fuma tabaco, negando otros hábitos tóxicos

Paciente de 45 años, casada, 2 hijos, vive con su madre viuda, marido e hijos en región urbana. Ama de casa.
No hábitos tóxicos. No alergias farmacológicas, intolerancia AAS. No HTA, ni metabolopatías. Taquicardia paroxística supraventricular (Nodal).Hermia de hiato. Síndrome ovario poliquistico. Hernia discal L5-S1 con radiculopatía S1 izda secundaria. Trocanteritis bilateral. IQ: Glaucoma congénito, con enucleación ojo izdo en la última intervención. Cesáreas
No antecedentes de enfermedad mental reconocida previamente. La familia refiere intentos suicidas previos (autointoxicación medicamentosa, cortes en muñeca) pero no acudieron a los servicios sanitarios previamente.
En el día del ingreso, acudió en la primera ocasión al Servicio de Urgencias por molestias en ojo con visión borrosa. Según el protocolo de guardias del hospital, fue valorado el caso por facultativo de Urgencias y fue citada para valoración al día siguiente por el Servicio de Oftalmología.
Al regresar al domicilio y frustrada por no ser vista por el especialista y dentro de un acto impulsivo, intenta precipitarse por la ventana del domicilio (quinto piso) siendo encontrada por su familia en ese momento. Con dificultad la cogen y regresan de nuevamente al Servicio de Urgencias precisando ingreso en nuestra Unidad de hospitalización.
En la exploración psicopatológica, abordable, conciente, orientada en las 3 esferas, discurso coherente, centrado, angustiada, incontinencia afectiva, problemas de sueño, sentimientos de minusvalía de cara al entorno familiar por el problema ocular, tensa, impulsiva, rasgos del grupo b de la personalidad en primer plano, ambivalente con respecto a lo sucedido, apetito conservado, sentimientos de vacío crónico, no se evidencia sintomatología psicótica, persisten ideas de desesperanza.

Al día siguiente, es valorada por el Servicio de Oftalmología no evidenciándose patología reseñable. Durante su estancia, se inicia tratamiento psicofarmacológico basado de 5 mg de olanzapina y 3 mg alprazolam y paulatinamente, tranquila, sin problemas en la esfera anímica, sueño y apetito conservado, rasgos caracteriales del grupo b en primer plano, no se evidencia sintomatología psicótica, no intencionalidad suicida.
Al alta, es diagnosticada como trastorno límite de la personalidad a tratamiento psicofarmacológico con 10 mg de olanzapina y 1 mg de alprazolam y es derivada para seguimiento en CSM de referencia.

Hombre de 41 años, soltero y sin hijos. Cumple los criterios de Trastorno límite de personalidad según el DSM-V: presenta notable reactividad del estado de ánimo, dificultad para controlar episodios de ira intensos, comportamientos suicidas y autolesivos, patrón de relaciones interpersonales inestables, abuso de sustancias, y alteración de la identidad.
Tras 2 años de abstinencia, en el mes de Junio inicia de nuevo el consumo de cannabis (6-7 porros al día), y ocasionalmente cocaína, metanfetamina y rebujitos (cocaína y heroína fumada). Es consciente de su problema y en septiembre acude a Salud Mental y al CPD. Le prescriben venlafaxina retard 150m/2 días y pregabalina, 150mg por la mañana y 300mg por la noche. Al no presentar mejoría, acude a nuestro centro donde se inicia tratamiento psicológico con terapia dialéctico-conductual (TDC), en la que se prioriza la eliminación de las conductas autolesivas y suicidas en primer lugar y se destaca el aprendizaje de nuevas habilidades de regulación emocional, autocontrol, y manejo adaptativo de la ansiedad y se complementa con psicoeducación familiar. Se retira la venlafaxina y se añade topiramato para controlar los impulsos iniciando con 25mg 0-0-1.
Se observan rasgos propios de TDAH y reporta que la metanfetamina y la cocaína lo tranquilizan. Se prescribe metilfenidato de liberación prolongada (54mg/día) topiramato 50mg 0-0-1, observándose una mejora de su sintomatología. Al continuar la agresividad/hostilidad, se prescribe quetiapina de acción prolongada siendo la dosis actual de 50mg por la mañana y 100mg por la noche. Se incide en el tratamiento del afrontamiento del estrés, autocontrol, y regulación emocional, así como estrategias de organización, planificación y gestión del tiempo.
Actualmente presenta una marcada disminución de la agresividad, autolesiones, y reducción del consumo de droga (1-2 porros al día y muy ocasionalmente psicoestimulantes).